고혈압 관리에 있어 환자의 심뇌혈관질환 위험도에 따라 130/80mmHg 미만으로 목표혈압이 강화되고, 더 나아가 환자 유형별로 혈압조절 목표치가 개별화됨에 따라 치료전략을 달리해야 한다는 목소리가 일고 있다. 특히 이러한 치료 패러다임의 변화를 두고 임상현장에서 고혈압 환자의 심뇌혈관질환 위험인자에 따라 보다 더 자세히 환자를 살펴봐야 하며, 목표혈압에 따른 보다 더 강력한 혈압강하 치료전략이 제공돼야 한다는 주장이 제기되고 있다. 가톨릭의대 오규철 교수(서울성모병원 순환기내과)는 대한고혈압학회 추계국제학술대회(HYPERTENSION SEOUL 2023)에서 'Optimal Treatment Strategy for Intensive BP Control with Fimasartan Combination Therapy' 제목으로 강연을 진행했다. 고혈압 치료에 있어 목표혈압이 하향조정되고 있는 상황에서 '보다 더 강력한 혈압강하' 치료에 대한 요구가 증대되고 있으며, 이러한 임상현장의 요구를 충족시키기 위해 항고혈압제 복합제 전략이 처방돼야 한다는 것이 강연의 요지다. 복합제 전략으로는 국산 안지오텐신수용체차단제(ARB)인 피마사르탄(제품명 카나브)을 기반으로, 칼슘채널차단제(CCB)를 더한 듀카브(피마사르탄/암로디핀)에서 피마사르탄과 암로디핀에 하이드로클로로티아지드 이뇨제(HCTZ)까지 추가한 3제 복합제 듀카브플러스(피마사르탄/암로디핀/HCTZ)에 이르기까지 카나브 패밀리가 소개됐다. 한편 피마사르탄의 개발·제조사인 (주)보령측은 목표혈압 강화 및 개별화라는 고혈압 치료 패러다임의 변화에 발맞춰, 130/80mmHg 미만조절의 중요성을 널리 알리고 환자별 목표혈압 달성을 위한 최적의 항고혈압제 전략을 소개하는 '보다, 더' 캠페인을 진행했다.

50% 밑도는 낮은 혈압 조절률
대한고혈압학회 팩트시트(Korea Hypertension Fact Sheet 2023)에서 혈압이 목표치 미만으로 강하·유지되고 있음을 의미하는 조절률은 47% 수준으로 나타났다. 오규철 교수는 "여전히 50% 밑돌고 있는 조절률을 끌어 올리기 위해 환자를 보다 더 자세히 살펴보고, 심뇌혈관 위험인자를 동반한 고위험도 고혈압 환자에게는 강력한 혈압강하 치료가 제공돼야 한다"고 강조했다.

낮아지는 목표혈압
목표혈압이 점차 하향조정되고 있는 상황도 '보다 더 강력한 혈압강하' 치료전략이 요구되는 배경으로 자리하고 있다. 대한고혈압학회는 2022년 고혈압 진료지침에서 '보다 더 강력한 혈압강하' 패러다임을 적극 지지하고 나섰다. 학회는 "심혈관질환, 즉 관상동맥질환·말초혈관질환·복부대동맥류·심부전 또는 좌심실비대가 동반된 고혈압은 130/80mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다"고 권고했다. 

또 "무증상 장기손상 또는 심뇌혈관질환 위험인자가 3개 이상 동반된 경우에 해당하는 심혈관질환 고위험도 고혈압 환자에게 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절할 것을 고려한다"고 밝혔다. 당뇨병 동반과 관련해서는 지침에서 임상적 심뇌혈관질환이 없더라도 무증상 장기손상, 심뇌혈관질환 위험인자 1개 이상 동반 및 만성 콩팥병 3·4·5기에 해당하는 당뇨병을 고위험도로 정의하고 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 낮춰 권고했다.

"고위험도 고혈압 환자 보다 더 강력하게"
오 교수는 "(진료지침에서 정의한) 심혈관질환 고위험도 고혈압 환자들이 일일 외래환자 중 30%를 차지한다"는 설문결과를 인용, 임상현장에서 130/80mmHg 미만조절의 대상이 큰 비중을 차지할 수도 있다고 지적했다. 또 130/80mmHg 미만조절의 대상이 늘어날수록, 강력한 항고혈압제가 최적의 치료옵션으로 등장할 것이라고 전망했다. 즉 목표혈압이 점차 하향조정되고 엄격한 혈압강하가 요구되는 환자들이 늘어날수록 심뇌혈관 위험인자를 보유한 고위험도 고혈압 환자에게 '보다 더 강력한 혈압강하' 치료전략의 필요성이 증대된다는 것이다.

"환자특성 더 자세히 보고, 맞춤형 목표혈압 치료해야"
또한 좌장을 맡은 제주의대 김송이 교수(제주대병원 심장내과)는 "환자가 목표혈압에 도달하지 못하는 경우 환자에게 원인을 돌리게 되는데, 그 전에 의사가 먼저 환자 유형별로 목표혈압이 다를 수 있기 때문에 심뇌혈관질환 위험도 등 환자의 임상특성에 따라 목표혈압을 달리 설정하고 항고혈압제 선택도 달리해야 한다는 것을 숙지해야 한다"고 조언했다. "따라서 의사들도 환자를 보다 더 자세히 봐야하는 것은 물론, 심뇌혈관 위험인자를 체크하고 고위험도 고혈압 환자를 먼저 발굴해 이에 적합한 목표혈압을 기준으로 항고혈압제 치료에 임해야 한다"는 설명이다. 

더불어 김 교수는 "이러한 고혈압 치료 패러다임의 변화에 발맞춰 진행하는 (주)보령의 '보다, 더' 캠페인에서 소개하는 카나브 패밀리가 심뇌혈관질환 위험도에 따른 환자 유형별 목표혈압 달성에 큰 도움을 줄 것으로 기대된다"고 언급했다.

카나브패밀리
이어서 오 교수도 심뇌혈관질환 고위험도 고혈압 환자에 서 전략적 선택으로 '강력한 항고혈압제' 전략을 내세웠다. 이를 위한 임상현장의 처방선택으로는 ARB 제제를 기반으로 하는 복합제 전략을 꼽았다. 

먼저 피마사르탄(제품명 카나브)은 순수 국내기술로 개발된 ARB 제제다. AT1수용체와의 결합률(association)이 높고 해리율(dissociation)은 낮아 작용시간이 긴 것이 특징이다. 다른 ARB 제제와 비교해 혈압강하력이 더 우수하며 최대용량 투여 시 수축기혈압을 22mmHg까지 감소시킨다.

더불어 피마사르탄에 CCB 암로디핀을 더한 2제 복합제 듀카브, 피마사르탄과 암로디핀에 하이드로클로로티아지드 이뇨제(HCTZ)까지 혼합한 3제 복합제 듀카브플러스 등 카나브 패밀리가 임상현장의 처방선택을 받고 있다. 

오 교수는 특히 "듀카브플러스는 피마사르탄 기반의 3제 복합제로 강력한 혈압강하 효과와 함께 작은 약제 사이즈로 순응도 향상에 도움이 되므로, 강력한 혈압강하 효과가 필요하고 다약제를 복용하는 심혈관질환 고위험도 고혈압 환자들에게 최적의 치료선택을 제공할 것"이라고 기대를 표했다.

임상근거
한편 피마사르탄 기반 항고혈압제 요법은 FANTASTIC, FABULOUS, FITNESS 등 국내 고혈압 환자에서 심혈관질환을 유발하는 동반질환을 포함한 72,222건의 임상증례로 다방면의 임상근거를 보유하고 있다. FANTASTIC 연구에서는 고혈압을 동반한 2형당뇨병성 만성신장질환(CKD) 환자를 대상으로 피마사르탄 대 로사르탄의 단백뇨 감소효과를 비교·평가했다. 결과는 피마사르탄군에서 기저시점 대비 알부민뇨(urine A/C ratio)가 37.6% 감소했으며, 이는 로사르탄군과 비교해 통계적으로 유의미하게 더 높은 감소율이었다(P＜0.0001).

한국인 고령 고혈압 환자를 대상으로 피마사르탄의 혈압강하 유효성과 안전성을 검증한 FITNESS 연구에서는 국내의료기관 등록된 70세 이상 고혈압 환자를 대상으로 피마사르탄과 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 페린도프릴의 혈압강하 효과를 비교·평가했다. 결과는 8주시점에서 피마사르탄군과 페린도프릴군의 베이스라인 대비 수축기혈압 변화가 -14.30mmHg 대 -8.95mmHg로 피마사르탄군이 -5.35mmHg 만큼 더 우수한 혈압강하력을 나타냈다.

또한 피마사르탄 기반의 3제 복합제인 듀카브플러스는 3상임상에서 2제(피마사르탄/암로디핀) 복합제 듀카브로 조절되지 않는 환자에서 2주만에 -9.84mmHg의 빠른 혈압감소효과, 최대 -19.05mmHg의 강력한 혈압감소 효과를 나타냈다.