[메디칼업저버 박선혜 기자] 통증이 있는 당뇨병성 말초신경병증 환자의 최적 치료경로로 단독요법에 이은 병용요법에 무게가 실리고 있다.

OPTION-DM 결과, 가이드라인에서 권고하는 1차 약제 단독요법 후 병용요법을 진행한 환자군의 통증 점수가 단독요법 대비 유의하게 개선됐다. 이와 함께 병용요법의 내약성도 좋다고 평가됐다.

현재 주요 가이드라인에서는 근거 부족을 이유로 1차 약제 단독요법 후 효과가 충분하지 않다면 병용요법을 시작하기보단, 다른 약제의 단독요법으로 변경하도록 제시하고 있다. 약제 병용이 필요하다면, 어떤 조합이 가장 효과적인지 확인되지 않았다.

이번 OPTION-DM 결과에 따라 당뇨병성 말초신경병증 환자의 통증 관리를 위한 치료경로에 변화가 생길지 관심이 모인다.

영국 셰필드대학 Solomon Tesfaye 교수는 '당뇨병성 신경병증 관리의 최신 개념(Current concepts in the management of diabetic neuropathy)'을 주제로 7~9일 온라인으로 열린 대한당뇨병학회 연례 국제학술대회(11th ICDM & 13th AASD)에서 OPTION-DM 결과를 공개했다.

현재 국제 가이드라인에서 통증이 있는 당뇨병성 말초신경병증 환자의 초기 약물치료로 △아미트리프틸린 △둘록세틴 △프레가발린 △가바펜틴 등 네 가지 중 하나를 선택하도록 권고한다.

초기 약물치료로 충분한 효과를 얻을 수 없다면, 영국 국립보건임상연구원(NICE)과 신경병증성 통증 전문가 그룹(NeuPSIG) 가이드라인에서는 다른 1차 약제로 변경하도록 권장한다. 

구체적으로 NICE 가이드라인은 초기 약물치료가 효과적이지 않거나 내약성이 없다면, 남은 세 가지 약제 중 하나를 투약하도록 권고한다. 2차 또는 3차 약제도 효과가 없거나 내약성이 좋지 않다면 다른 약제 변경을 고려하도록 주문한다.

즉 1차 약제의 병용요법의 효과는 충분하지 않다고 판단하고 있는 것으로 △1차 약제 중 어떤 치료제가 가장 효과적인지 확인되지 않았고 △약제 병용요법 그리고 고용량 단독요법 간 비교가 이뤄지지 않았다고 강조하고 있다. 

OPTION-DM은 통증이 있는 당뇨병성 말초신경병증 환자에게 가장 최적인 초기치료와 함께 병용할 수 있는 약제를 확인하고자 진행된 연구다. 헤드투헤드(1:1), 이중맹검, 교차시험 연구로 디자인됐다.

하루 통증 점수가 총 10점 중 4점 이상인 당뇨병성 말초신경병증 환자가 연구에 모집됐다. 이들은 아미트리프틸린 단독에 이은 프레가발린 병용군(A-P군, 104명), 둘록세틴 단독에 이은 프레가발린 병용군(D-P군, 100명), 프레가발린 단독에 이은 아미트리프틸린 병용군(P-A군, 107명)에 무작위 배정됐다. 

초기 단독요법은 6주, 병용요법은 10주간 진행돼 총 치료기간은 16주였다. 1차 목표점은 치료기간 동안 7일 평균 하루 통증 점수로 정의했다.

먼저 등록 당시 대비 단독요법 6주째 A-P군, D-P군, P-A군의 통증에 대한 숫자등급척도(NRS) 변화는 각 2.9점, 2.8점. 2.65점 감소, 총 평균 변화는 2.8점 감소로 조사됐다.

이와 비교해 병용요법 진행 후 16주째 NRS 변화는 A-P군 3.4점, D-P군 3.5점, P-A군 3.3점 감소해, 총 평균 변화는 3.4점 감소했다. 단독요법과 비교하면 NRS가 0.6점 더 개선된 결과다.

이와 함께 등록 당시 대비 50% 이상 고통이 경감된 환자 비율은 단독요법 6주째 총 40%였으나, 병용요법 16주째에는 54%로 단독요법보다 14%p 많았다.

또 NRS가 3점 이하인 환자 비율은 단독요법 6주째 35%, 병용요법 16주째 54%로, 병용요법 시 19%p 많았다. 

결과를 종합하면, 병용요법이 단독요법보다 명백하게 더 좋은 치료전략이라는 게 Tesfaye 교수 전언이다. 

Tesfaye 교수는 "병원불안우울척도(HADS)의 경우, 등록 시점에 불안 또는 우울 점수가 높았던 P-A군에서 단독요법 기간에 좋은 결과를 보였다"며 "주목할 결과는 병용요법 시 등록 시점에 우울 점수가 높았던 P-A군에서 가장 크게 우울 점수가 개선된 것이다. D-P군은 불안 점수 변화에서 좋은 결과를 보였다"고 설명했다.

최종적으로 통증이 있는 당뇨병성 말초신경병증 환자는 단독요법보단 병용요법으로 명확하게 치료 혜택을 얻을 수 있다고 정리됐다.

각 1차 약제의 단독요법을 시작하고 지속한 경우를 분석한 결과, 모든 군의 치료 6주째와 16주째 사이 NRS는 유의한 차이가 없었다. 

그러나 병용요법 진행 시 치료 6주째와 16주째 사이 NRS는 A-P군 0.9점, D-P군 0.9점, P-A군 1.1점 감소해, 전체적으로 NRS 1.0점 감소 혜택을 얻을 수 있었다.

병용요법은 내약성 평가에서도 좋은 결과를 얻었다.

단독요법 시 보고된 이상반응은 어지럼증, 구강건조증, 진정, 구역 등이 대표적이었다. 어지럼증은 프레가발린, 구강건조증과 진정은 아미트리프틸린, 구역은 둘록센틴에서 주로 보고됐다. 내약성 측면에서 가장 최적인 단일요법은 프레가발린으로 평가됐다. 

하지만 단독요법과 달리 병용요법의 이상반응은 구강건조증이 A-P군에서 보고된 것을 제외하고, 병용요법간 유의한 발생률 차이가 없었다. 

Tesfaye 교수는 "OPTION-DM 결과, 아미트리프틸린, 둘록세틴, 프레가발린의 효능은 동등하며 병용요법은 단일요법과 비교해 NRS를 1점 더 낮추고, 50% 이상 통증 경감 비율이 14%p 더 높았다. NRS 3점 이하 도달률도 더 높았다"며 "병용요법은 내약성도 좋았다. P-A군은 치료 관련 이상반응으로 인한 단독요법 중단율이 낮았고, 수치상 가장 선호되는 치료전략이었다"고 결론지었다.