[메디칼업저버 김나현 기자] 지난해 요양급여 심사에 불복해 이의신청을 한 건수가 63만건을 넘어선 것으로 나타났다. 이 중에서도 상병 청구가 누락된 검사료, 원외처방 약제 등이 이의신청의 상당 부분을 차지했다.

건강보험심사평가원은 최근 개최한 2021년 이의신청 요양기관 설명회를 통해 이러한 내용을 설명했다.

이의신청이란 요양급여에 대한 심사 및 요양급여의 적정성평가에 관한 처분에 불복해 처분 취소나 변경을 신청하는 것을 의미한다.

요양기관은 심평원의 처분과 관련 90일 이내에 근거자료를 제시해 처분을 취소(환수)하거나, 변경(정산) 처리를 요청할 수 있다.

지난해 기준 이의신청을 청구한 건수는 63만 1127건으로 금액은 1015억원으로 집계됐다.

2019년과 비교했을 때 이의신청 건수와 금액이 모두 감소했다. 2019년에 이의신청을 청구한 건수는 82만 546건으로 금액은 1308억원이었다.

심평원이 공개한 통계에 따르면 전체 이의신청 접수현황 중 검사료(23%)가 가장 많은 비율을 차지했다.

이어 원외처방약제(20%), 처치 및 수술료(17%), 주사료(12%) 순으로 많았다.

가장 많은 비율을 차지하는 검사료 항목에는 비타민D 검사, 폐렴 원인균 검사, 부갑상선호르몬검사, 종양검사 등이 포함된다.

심평원이 제시한 사례를 참조하면 비타민D 검사 급여청구를 할 경우에는 위장질환 등 급여대상 상병을 청구해야 하며, 동시 검사 시 비타민D 검사는 1종만 인정된다.

2019년 시행된 보건복지부 고시에 따르면 비타민D 검사는 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환, 만성 신장병, 구루병, 골연화증 등 11개 유형을 대상으로 급여가 인정된다.

만약 요양기관이 비타민D 검사와 관련해 이의신청을 할 경우에는 위장질환과 만성신장병 등 관련 급여 대상 상병이 기재된 진료기록을 첨부해야 한다.

두 번째로 많았던 원외처방약제 이의신청에는 도네페질(Donepezil)과 탐스로신(Tamsulosin) 경구제 사례가 포함됐다.

치매약인 도네페질 또한 알츠하이머형 치매 등 상병을 청구하지 않았거나, 간이정신진단검사(MMSE) 등 검사 결과상 투여 대상에 해당하지 않을 경우 삭감이 이뤄진다.

심평원 측은 "이의신청 최소화를 위해 주상병과 부상병, 배제상병 등 정확한 상병을 기재해달라"며 "접수 전후 청구오류 수정 서비스를 적극 활용할 수 있다"고 제시했다.