타 ARB 대비 빠르고 강력한 강압효과 보고
폭넓은 한국인 환자 대상 근거도 확보
고혈압은 대표적인 만성질환이자 심혈관질환 위험인자다. 세계적으로 심혈관질환 사망 위험이 증가하고 있고, 사회 고령화가 진행되면서 고혈압의 임상적 위험도 함께 높아지고 있다. 한국의 경우 급속한 사회 고령화 속도를 보여주고 있는만큼 고혈압 유병률도 지속적으로 높아지고 있다.
그런 한편 혈압이 조절되는 비율은 아직 절반에 미치지 못하는 것으로 나타나고 있다. 즉 적극적이고 효과적인 혈압관리전략이 필요하다는 것. 이런 가운데 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 국내에서 주요 항고혈압제로 자리잡고 있다. 대한고혈압학회가 발표한 Korea Hypertension Fact Sheet에 따르면 ARB가 가장 높은 처방률을 보이고 있다.
단 ARB는 제제별로 효과와 안전성이 다양하게 나타난다. 이런 가운데 아질사르탄 메독소밀은 국내 환자를 대상으로 강력한 강압 효과와 안전성을 보고한 바 있다. 이에 전남의대 정명호 교수(전남대병원 순환기내과)에게 국내 고혈압의 현황과 ARB 전략의 혜택, 아질사르탄의 차별점 등에 대해 물었다.
Q. 국내 고혈압의 현황을 정리한다면?
대한고혈압학회가 발표한 Korea Hypertension Fact Sheet 2020에 따르면 고혈압 추정 유병환자수는 약 1200 만명이다. 세부적으로 유병률은 29%, 인지율은 67%, 치료율은 63%, 조절률은 47%로 보고되고 있다. 고혈압이란 질환은 많이 알고 있지만, 치료의 중요성은 간과돼 있는 부분으로 볼 수 있다. 2005년부터 대한심장학회 50주년 기념 연구사업으로 시작된 한국인 급성 심근경색증 등록사업 연구(KAMIR)에서도 고혈압 유병률은 2005년에 47.9%에서 2018년 75.4%로 급증했다.
Q. 고혈압 치료 가이드라인에서는 RAS억제제를 권고하고 있다. 단 한국에서는 ARB가 ACEI보다 높은 처방률을 보이고 있다. 이에 대한 배경이 궁금하다.
대한고혈압학회의 Korea Hypertension Fact Sheet에 따르면 국내에서 가장 많이 처방되는 단일요법제로는 안지오텐신수용체차단제(ARB)가 47.3%로 가장 높았고, 그 뒤를 칼슘길항제(CCB)가 39.9%, 베타차단제(BB)는 8.3%, 이뇨제(DU) 2.4%, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)는 1.4%에 불과하다.
한국인에서 ACEI 보다 ARB를 사용하는 가장 큰 이유는 마른 기침이다. 특히 고령 환자 혹은 여자 환자에서 마른 기침 발생률이 매우 높아서 임상에서 사용하기 힘든 경향이 있다.
이와 함께 2014년 영국심장학회지(BMJ. 2014)에 발표된 KAMIR 연구결과에 의하면 ST분절상승 심근경색증 환자에서 ARB가 ACEI 에 비해 양호한 임상경과를 보였고, 하위 분석에서도 나이, 성별, 당뇨병 유무, 심근경색 중증도(Killip class), 다혈관질환 유무, 경색혈관위치에 관계없이 ARB가 ACEI보다 우수한 임상경과를 보였다.
또 KAMIR 연구에서는 ARB가 원내사망율 및 1년 주요심장사건을 감소시켜서, 한국인 심근경색증 환자에서 1차 약제로 사용될 수 있음을 보고한 바 있다.
Q. 다양한 ARB 제제 중 아질사르탄 메독소밀의 임상적 위치는?
ARB 중에서는 비경쟁적(insurmountable) ARB가 경쟁적(surmountable) ARB보다 양호한 임상경과를 보인 것으로 보고된 바 있다(Int J Cardiol. 2014). 아질사르탄은 가장 강력한 비경쟁적 ARB로 알려져 있다. 아질사르탄은 구조적으로 칸데사르탄의 테트라졸 링(tetrazole ring)의 구조를 변경해 AT1 수용체에 더 결합이 잘되도록 했다.
2016년 Journal of Hypertension에 발표된 연구에 따르면 다른 ARB보다 뛰어난 강압효과를 보고한 바 있다. 아질사르탄 20mg을 비롯해 로사르탄 50mg, 텔미사르탄 40mg, 칸데사르탄 8mg, 올메사르탄 20mg, 발사르탄 80mg, 이르베사르탄 160mg을 투여한 후 1개월 동안 1주 간격으로 가정혈압을 측정한 결과, 아질사르탄이 7.1일에 15.3mmHg, 올메사르탄이 9.2일에 14.7mmHg, 텔미사르탄이 8.9일에 13.7mmHg, 칸데사르탄이 11일에 12.9mmHg, 로사르탄이 22.8일에 11.9mmHg, 이르베사르탄이 4.7일에 8.2mmHg, 발사르탄이 7.1일만에 7.9mmHg 감소시킨 것으로 나타났다.
즉, 아질사르탄이 비교적 빠른 시일 내에 가장 강력한 강압효과를 보였고 로사르탄은 가장 오랜 시일이 경과하여 중등도 강압효과를 보였다.
Q. 한국인 고혈압 환자를 대상으로 한 아질사르탄 메독소밀 연구가 가지는 임상적 의미를 설명한다면?
한국인을 대상으로 국내 30개 대학 및 종합병원에서 613명의 환자를 대상으로 시행하였던 3상 다기관, 무작위, 이중맹검, 전향적, 위약대조군 설정한 임상연구(Clin Hypertens. 2018)로 국내 다기관을 통해 아질사르탄의 효과와 안전성을 확인했다는데 의미가 있다.
연구에서는 아질사르탄이 위약 대비 6주만에 평균 수축기혈압을 22.1mmHg 감소시킨 것으로 나타났다. 특히 당뇨병을 동반한 환자에서 더욱 유의한 강압효과를 보였다.
Q. 국내 고혈압 환자에서 동반질환 이환율이 높은 것으로 나타나고 있다. 이에 관련된 아질사르탄의 근거가 있다면?
이상지질혈증 동반 환자에 대한 근거는 없지만, 지난해 발표된 CONSTANT 연구(Current Medical Research and Opinion. 2020)에서는 1945명의 비만을 동반한 고혈압 환자에서 아질사르탄의 효과가 확인됐다. 투여 6개월 시점에 86.4% 환자가 목표혈압에 도달했고, 저혈압 또는 현기증 등 부작용 발생건수는 43건이었다.
신장질환 동반 환자에 대해서는 2015년 Nephrology & Therapeutics에 연구가 발표된 바 있다. 올메사르탄 투여로도 혈압이 조절되지 않는 혈액투석을 받고 있는 고혈압 환자에서 항고혈압제를 아질사르탄으로 변경하고 1, 3, 6, 9개월 후 평가한 결과 유의한 강압효과가 확인된 바 있다.
Q. 2기 고혈압 환자에서 아질사르탄 단독요법도 적용할 수 있는가?
아질사르탄은 연구에서 나타난 것처럼 칸데사르탄이나 올메사르탄보다 우수한 강압효과를 가지고 있어서, 1기 혹은 2기 고혈압 환자에서도 1차 약물로 사용할 수 있다. 한편 불응성 2기 고혈압 환자의 경우 아질사르탄과 클로르탈리돈 복합제를 고려할 수 있다.