치료 및 경과
상기 환자에게 histamine/human immunoglobulin G (녹십자-히스토불린주) 1바이알을 1주일 간격으로 47주간 피하주사 투여했다. 3차 투여까지 매일 두드러기 증상이 발생했고, 심한 증상이 있을 경우 levocetirizine을 2회 복용했고, 4~5차 투여 후 오히려 심한 증상이 한 주에 3회까지 발생해서 levocetirizine을 3회 복용했다. 

6차 투여 후 심한 증상은 3회 발생했고 levocetirizine을 2회 복용했다. 

7차 투여 후 심한 증상은 4회 발생했고 levocetirizine을 3회 복용했다고 한다. 하지만 본 환자는 치료 전에는 levocetirizine을 먹어도 증상이 가라앉지 않았는데, 7차 투여부터는 levocetirizine을 먹으면 가려움과 두드러기가 잘 가라앉아서 호전되는 것 같다고 했다.

8~9차 투여 후 매일 증상이 발생했고 심한 증상은 3회 나타났고, levocetirizine을 2회 복용했다. 10차 투여 후에도 매일 증상이 발생했고 심한 증상은 3회 나타났고, levocetirizine을 3회 복용했다. 

하지만 본 환자는 11차를 투여하면서 매일 증상이 발생했고 심한 증상이 3회 나타났지만, 약을 복용하지 않고도 좋아졌으며, levocetirizine을 1회만 복용하면서 투약 횟수가 확실히 줄어들기 시작했다. 그뿐만 아니라 낮에는 증상이 조금 있어도 좋아졌고, 밤에는 심하지만 약을 먹지 않아도 될 정도라고 했다.

12차 투여 후 다시 증상이 매일 발생했고 심한 증상이 2회 나타났고, levocetirizine을 2회 복용했다. 13차 투여 후부터는 심한 증상은 1회 나타났고 levocetirizine을 1회 복용하였고, 14차 투여 후 심한 증상이 2회 나타났고, levocetirizine을 1회 복용했다. 

본 환자는 15차 투여 후에 증상은 매일 발생했지만, 강도가 약해지고, 심한 증상이 없어지고, 약을 복용하지 않게 됐다. 

16차 투여 후 매일 있던 증상이 밤에만 3번 발생했고, 두드러기 없이 발적만 나타나는 정도로 현저하게 호전됐다. 17차 투여 후 낮에만 압박 부위(속옷 등)에 증상이 조금 나타났고, 그 외에는 증상이 거의 없어 약을 복용하지 않았다. 18차 투여 후 피부 안에서 따가운 느낌 정도만 있었고, 약은 복용하지 않았다. 

19차 투여 후 훨씬 더 좋아졌고, 20차 이후 가끔 따가운 느낌만 있었으며, 21차 투여 후 가벼운 증상 2회, 22차 투여 후 가벼운 증상 3회, 23차 투여 후 가벼운 증상이 한 번 나타났다.

본 환자는 24차 투여 후 한 주 동안 증상이 완전히 소실됐다. 25차 투여 후 2일 정도 약간 가려운 느낌, 26차 투여 후 1주일 동안 한 번 작은 두드러기 2개가 잠시 발생하였고, 27차 투여 후 증상이 약하게 두 번, 28차 투여 후 한 번 가려운 느낌만 조금 있었고, 29차 투여 후 따가운 자극감이 한 번 발생했고, 30차 투여 후 배에 한 번 두드러기가 잠시 올라왔다. 31차 투여 후 두 번 올라오는 느낌이 있었고, 32차 투여 후 한 번 허리 쪽에 2개 정도로 작게 두드러기가 올라왔다가 저절로 사라졌다. 33차 투여 후 가려움이 두 번 가볍게 있었고, 34차 투여 후 두 번 정도 전체적으로 가려움이 조금 있었으나 참을 만한 정도였다. 

본 환자는 35차 투여 후부터 증상이 완전히 소실되었고, 43차 투여 후 histamine/human immunoglobulin G 치료를 종료했다. 
　
결론 및 고찰
두드러기는 평생에 걸쳐 인구의 15~25%에서 나타나고, 0.02~5%는 만성 두드러기를 앓는다. 만성 두드러기의 80~90% 환자는 특별한 외부 원인이 없고 자가면역질환으로 추정하고 있다. 만성 두드러기는 만성 자발성 두드러기(chronic spontaneous urticaria, CSU)와 만성 유도성 두드러기(chronic inducible urticaria, CIU)로 분류되며, 본 증례는 만성 자발성 두드러기에 속한다. 만성 두드러기 환자의 20%는 10년까지 증상이 지속되기도 한다.

현재 만성 두드러기 치료의 국제 가이드라인은 증상 조절을 주요 목표로 확립되어 있다. 즉, 만성 두드러기의 최선의 치료는 두드러기와 가려움 증상을 약물로 소실하는 것이다. 최근 omalizumab이 만성 두드러기 치료제로 각광을 받고 있지만, omalizumab도 투약을 중단하면 재발을 하여 근본적인 치료로 볼 수 없다. Histamine/immunoglobulin G complex는 1950년대에 개발되어 오랜 기간 사용돼 왔고, 만성 두드러기에 대한 치료 효과가 있는 것으로 알려졌지만, 이에 대한 보고가 많지 않다. Histamine/human immunoglobulin G 치료는 투약 횟수를 12회 미만으로 정하여, 만성 두드러기에 효과가 있다는 보고가 있으며, 증상이 소실되는 관해(remission)도 있었다고 보고됐다(Indian J Pharmacol. 2016;48(3):292-7). Histamine/human immunoglobulin G는 국제 가이드라인에서는 대체의학(alternative treatment)으로 언급되기도 했지만, 아직 치료 가이드라인이나 프로토콜은 없다.

본 증례에서 환자는 11차 투여 후 확실히 호전되는 것을 확인할 수 있었고, 35차 투여에서 증상이 완전히 소실됐다. 특징적으로 치료 전 감기에 자주 걸렸지만, 투여를 시행하는 43주 동안 감기에 한 번도 걸리지 않았다. 이는 이미 보고된 아토피 피부염에서 histamine/human immunoglobulin G 치료나 알레르기를 앓고 있는 Pfeifer-Weber-Christian 병 환자 치료에서도 histamine/human immunoglobulin G 치료 중에 감기가 잘 안 걸린다는 보고와 일치한다.

결론적으로 histamine/human immunoglobulin G는 만성 두드러기의 근본적인 치료에 효과를 보였다. 하지만, 보다 효과적인 치료를 위하여 만성 두드러기에서 histamine/human immunoglobulin G 치료에 대한 개념과 프로토콜, 치료 가이드라인에 대해 보다 확실한 정립이 필요하다.

 정리·메디칼라이터부