심혈관질환의 이상적 관리
심혈관질환의 이상적 관리
  • 메디칼라이터 메디컬라이터부
  • 승인 2019.11.15 10:00
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좌장 <왼쪽부터>
길광채  가슴뛰는내과 원장
박유환  첨단박유환내과 원장  

최근 '심혈관질환의 이상적 관리'를 주제로 한 심포지엄이 개최됐다. 이번 심포지엄에서는 가슴뛰는내과 길광채 원장과 첨단박유환내과 박유환 원장이 좌장을 맡았으며, 조선의대 정중화 교수, 연세의대 홍그루 교수가 각각 강연했다. 본지는 이날의 강연 내용을 요약·정리했다.





Towards Optimal Management of CV Risk in
Hypertensive Patients with Dyslipidemia

정중화조선의대 교수조선대병원 심혈관내과
정중화
조선의대 교수
조선대병원 심혈관내과

고혈압 환자의 복약순응도 개선 
항고혈압제의 경우 복약순응도가 1년 내 50%까지 감소하는 태생적인 한계를 나타내는데, 복약순응도의 감소로 환자가 약제를 복용하지 않게 되면 혈압 조절률이 낮아지고 심혈관질환의 발생이 증가하는 방향으로 진행하게 되므로 복약순응도의 개선이 매우 중요하다고 할 수 있다.

고혈압 환자의 복약순응도를 향상시키기 위해서는 복잡한 치료 방법을 단순화하는 것이 최선이며, 이를 위해 고정용량복합제를 사용할 수 있다. 

이상지질혈증의 유병률
2018년 이상지질혈증 Fact sheets에 의하면 국내 만30세 이상 성인에서 고콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증 등을 모두 포함한 이상지질혈증의 유병률은 40.5%로 성인 인구의 절반 가량이 이상지질혈증을 가지고 있다는 것은 확인했다.

Statin의 복약순응도는 사망률에도 영향을 미치는 것으로 확인되었는데, 복약순응도 90% 이상인 환자와 사망률을 비교했을 때 70-89%인 환자는 사망률이 8% 증가, 50-69%인 환자는 21% 증가, 50% 미만인 환자는 30%가 증가하여 복약순응도가 낮을수록 사망률이 증가하는 경향을 보였다.

고혈압과 이상지질혈증 치료를 위한 3제 고정용량복합제
최근 씨제이헬스케어에서는 자체 기술로 개발한 국내 최초 valsartan/amlodipine/rosuvastatin 3제 단일정 복합제를, 가장 많이 처방되는 용량을 조합하여 5/80/5 mg, 5/80/10 mg, 5/160/5 mg, 5/160/10 mg으로 출시했다. 또한 국내 다기관 3상 임상연구를 통해 우수한 효과와 내약성을 확인했다.

Valsartan과 Rosuvastatin의 장점 
Valsartan의 경우 무작위 대조 임상연구에 등록된 환자 수가 가장 많은 ARB이며, 심근경색 후 환자에서 생존율 증가에 대한 적응증을 가지고 있는 유일한 ARB이자 심혈관질환연속체(continuum)에 대한 임상 근거를 가지고 있는 ARB 중 하나이다.

Rosuvastatin은 LDL-C 감소 및 HDL-C 증가에 대해 유의한 효과를 입증한 statin으로 서양 환자에서는 명확하게 atorvastatin 대비 높은 LDL-C 감소 효과를 보이며, 동양 환자에서는 용량에 따라 약간의 차이가 있지만 atorvastatin과 유사하거나 더 높은 LDL-C 감소 효과를 보인 것으로 확인된다. 또한 rosuvastatin은 동맥경화증의 진행을 늦추는 데 적응증을 가지고 있는 2가지 statin 약제 중 하나이며, 다른 statin 약제 대비 rosuvastatin의 경우 중등도 위험군 환자에서도 심혈관 사건 감소에 대한 임상 근거를 확보하고 있어 중등도 위험군 환자에서도 자유롭게 사용할 수 있다는 장점이 있다. 이외에도 rosuvastatin은 친수성으로 인해 다른 statin 약제 대비 근육 관련 이상반응의 발생률이 낮다는 장점을 가지고 있다. 

Valsartan/Amlodipine/Rosuvastatin 3제 복합제 임상연구  
이 임상연구는 다기관, 무작위 배정, 이중맹검, 3상 임상연구로 설계되었으며, 고혈압과 이상지질혈증을 동반한 환자 180명을 대상으로 했다. Valsartan 160 mg+amlodipine 10 mg군과 valsartan 160 mg+rosuvastatin 20 mg군, valsartan 160 mg+amlodipine 10 mg+rosuvastatin 20 mg군에 환자들을 무작위 배정하였고, 4주 시점과 8주 시점에 측정했다.

연구 결과, 유효성 평가에서 혈압 강하 효과는 baseline 대비 4주 시점에 valsartan+amlodipine+rosuvastatin군이 -23.31 mmHg로 valsartan+amlodipine군의 -21.72 mmHg 및 valsartan+rosuvastatin군의 -6.67 mmHg 대비 혈압 강하 효과가 유의하게 컸다. Baseline 대비 8주 시점에서 역시 각 치료군에서 -24.49 mmHg, -22.03 mmHg, -7.89 mmHg로 측정되어 4주 시점과 동일하게 valsartan+amlodipine+rosuvastatin군의 혈압 강하 효과가 가장 크게 나타났다<그림 1>

LDL-C 수치 강하 효과는 baseline 대비 4주 시점에 valsartan+amlodipine+rosuvastatin군이 -54.64 mg/dL로 valsartan+amlodipine군의 -1.59 mg/dL, valsartan+rosuvastatin군의 -50.99 mg/dL 대비 컸으며, valsartan+amlodipine군 대비해서는 지질 강하 효과가 유의하게 큰 것으로 확인되었다. Baseline 대비 8주 시점에는 각 치료군에서 -53.47 mg/dL, 0.95 mg/dL, -50.21 mg/dL로 4주 시점과 동일하게 valsartan+amlodipine+rosuvastatin군의 지질 강하 효과가 가장 큰 것으로 나타났고, valsartan+amlodipine군 대비해서는 유의하게 큰 효과를 나타냈다.

안전성 평가에서는 이상반응, 이상약물반응, 중대한 이상반응 발생에 대해 valsartan+amlodipine+rosuvastatin군과 2제요법군 간 유의한 차이를 보이지 않았다.

Current Updates of NOAC Focus on Apixaban

홍그루연세의대 교수 신촌세브란스병원 심장내과
홍그루
연세의대 교수
신촌세브란스병원
심장내과

항응고치료 전략
Warfarin
심방세동 환자에서 warfarin의 효과는 매우 크다. 메타분석 결과에 따르면 심방세동 환자에서 항혈전 요법으로 warfarin을 사용하였을 때 위약 대비 뇌졸중의 발생 위험이 68%까지 감소한 것으로 확인되었다. 그러나 warfarin은 INR (international normalized ratio)을 확인하면서 치료해야 하기 때문에 혈액검사를 자주 실시해야 한다는 불편함이 있고, INR이 3 이상으로 높아지면 출혈의 위험이 크게 증가하기 때문에 문제가 되며, 음식(콩, 두부 등)과의 상호작용이 크기 때문에 환자의 생활을 제한하게 되고, 복약순응도와 치료지속성이 낮다는 단점이 있다.

Aspirin
Warfarin의 다양한 단점으로 인해 대안으로 사용된 대표적인 약제는 aspirin이다. 그러나 현재까지 발표된 CHA₂DS₂-VASc score나 나이를 고려한 연구 결과를 바탕으로 할 때 CHA₂DS₂-VASc score 2점 이상인 심방세동 환자에서 aspirin을 사용함으로써 뇌졸중 예방 효과를 얻을 수 없는 것으로 확인되었다. 지금까지 발표된 많은 데이터를 바탕으로 했을 때 심방세동 환자에서 aspirin은 위약과 큰 차이가 없었는데, aspirin의 경우 동맥계 혈전의 생성을 예방하는 데는 효과가 있지만, 정맥계 혈전의 생성을 예방하는 데는 효과가 없다는 것을 인지하면 쉽게 이해할 수 있다.

항혈소판 2제요법
Aspirin의 효과가 약하다고 생각할 경우 clopidogrel을 추가한 항혈소판 2제요법을 고려해 볼 수도 있을 것이다. 한편 ACTIVE-W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events) 연구 결과, 항혈소판 2제요법을 사용할 경우 warfarin 대비 뇌졸중 예방 효과는 낮으면서 주요 출혈 발생 위험은 유사했다. 

NOAC
Warfarin 대비 NOAC의 장점을 살펴보면, 첫 번째 장점은 warfarin 대비 NOAC의 약효 발현이 빠르다는 점이다. Warfarin의 경우 투여를 시작한 지 2-3일 후에 INR이 상승하기 때문에 천천히 약효가 발현되지만, NOAC의 경우 투여 후 12시간 정도되면 체내에서 최고농도에 도달해 빠른 시간 내 효과가 나타난다. 두 번째 장점은 항응고 효과가 안정적이라는 점이다. NOAC은 warfarin처럼 음식과의 상호작용으로 인해 체내 농도가 급격히 변화하지 않고 음식이나 약제와의 상호작용이 없기 때문에 항상 안정적으로 유지된다. 세 번째 장점은 빈번한 모니터링을 필요로 하지 않는다는 점이다. Warfarin처럼 잦은 INR 모니터링이 필요하지 않고 약제 투여 후 안정적으로 유지되기 때문에 치료 과정에서의 불편함이 적다.

NOAC 사용 후 우리나라의 항응고요법 경향성을 살펴보면 2013년을 기준으로 NOAC의 처방률이 급격히 증가했고, 2015년에는 25%까지 상승한 것을 확인할 수 있었다.

국내에서 NOAC의 사용
우리나라에서는 개발된 4가지 NOAC을 모두 사용할 수 있으며, apixaban의 경우 유일하게 특허가 풀린 상황으로 비교적 쉽게 사용할 수 있는 NOAC이라 할 수 있다. Dabigatran은 150 mg 또는 110 mg을 1일 2회, apixaban은 5 mg 또는 2.5 mg을 1일 2회 투여하며, rivaroxaban은 20 mg 또는 15 mg을 1일 1회, edoxaban은 60 mg 또는 30 mg을 1일 1회 투여한다.

세부 환자군에서 NOAC의 사용
효과 비교: NOAC vs. Warfarin
무작위 배정 연구를 통해 확인된 4가지 NOAC과 warfarin의 뇌졸중·전신색전증 발생의 위험을 비교해보면 dabigatran 150 mg과 apixaban 5, 2.5 mg 이 warfarin 대비 효과가 우수한 것으로 확인됐고, 주요 출혈에 대해서는 dabigatran 110 mg, edoxaban 60, 30 mg, apixaban 5, 2.5 mg이 warfarin 대비 우월성을 보인 것으로 확인됐다.

고령 환자
데이터를 통해 75세 이상의 고령 환자에서 주요 출혈의 위험을 높이지 않으면서 효과적으로 뇌졸중을 예방할 수 있는 것으로 확인된 약제는 apixaban이다. 이를 근거로 유럽 가이드라인에서는 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 apixaban 사용 권고를 전문가 의견으로 제시하고 있다. 마찬가지로 우리나라 가이드라인에서도 75세 이상 환자에서는 apixaban 5 mg 1일 2회 투여를 권고하고 있으며, 나이 80세 이상, 체중 60 kg 이하, creatinine 1.5 mg/dL(133 mmol) 이상의 기준 중 2가지 이상에 해당할 경우에는 2.5 mg으로 감량하여 사용할 것을 권고한다.

ACS 환자 또는 재개통술 환자
경피적 관상동맥 중재술을 받았거나 급성 관상동맥 증후군이 동반된 심방세동 환자는 정맥계 혈전과 동맥계 혈전이 동시에 생성된 경우로 항혈소판제와 항응고제를 병용해야 하는 상황이라 할 수 있다. 

현재 가이드라인에서는 출혈 위험성을 고려하여 초고위험군에 해당하지 않는, 스텐트 시술을 받은 일반 환자에서는 clopidogrel+NOAC 또는 clopidogrel+warfarin의 2제요법으로 치료할 것을 권고하고 있다. 이때 경피적 관상동맥 중재술을 받았거나 급성 관상동맥 증후군을 동반한 환자에서 warfarin 대비 우수한 효과를 확인한 apixaban의 사용을 우선적으로 고려할 수 있다.

CKD 환자
신장기능이 저하되어 있는 심방세동 환자에서는 신장배설률을 고려해 NOAC을 선택해야 하는데, 신장배설률이 낮은 rivaroxaban과 apixaban의 사용을 생각해 볼 수 있다. 신장배설률이 가장 낮은 약제는 apixaban이지만, 2회 복용이 환자에게 부담일 경우 1회 복용이 가능한 rivaroxaban을 저용량으로 사용할 수 있다. 2019 AHA/ACC/HRS 가이드라인에서는 CrCl이 15 mL/min 미만이거나 투석 중인 말기 ESRD 환자의 경우에도 심방세동 환자 중 CHA₂DS₂ -VASc 점수가 2 이상인 남성, 3 이상인 여성에게 apixaban 처방을 권고하고 있다<그림 2>

간질환 환자
Rivaroxaban은 Child-Pugh category B 간경변증 환자에서 사용하지 않아야 하고, dabigatran, apixaban, edoxaban은 주의하면서 사용할 수 있다.

환자의 상황에 따라 사용할 수 있는 약제에는 차이가 있지만, 전반적인 내용을 종합해 볼 때 고령이거나 신장 또는 간에 문제가 있는 환자에서 무난하게 사용할 수 있는 NOAC은 apixaban이라 할 수 있다.

한국의 실제 진료환경 데이터
한국의 실제 진료환경 데이터를 살펴보면 허혈성 뇌졸중의 발생 위험 감소나 두개내출혈, 모든 원인에 의한 사망 위험 감소는 warfarin이나 다른 NOAC 치료군 대비 apixaban 치료군에서 가장 우수한 것으로 확인됐다.

정리·메디칼라이터부



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