신장투석 치료를 받는 만성콩팥병(CKD) 환자의 5년과 10년 생존율은 각각 70%와 50% 이하로 보고된다. 이처럼 사망률이 높은 이유는 일반인에 비해 심혈관질환 사망률이 높기 때문이다.

이는 CKD 환자의 치료전략을 제시하는 국제신장학회(KDIGO)의 가이드라인 변화도 이끌어냈다. KDIGO는 칼슘계 인결합제가 되레 혈관석회화를 유발할 수 있다는 주요 연구결과를 2017년판 가이드라인에 반영, 비칼슘계 인결합제 치료전략을 제시했다. 업데이트된 가이드라인은 국내 급여기준에도 변화를 가져왔다.

개정 가이드라인과 급여기준은 국내 임상 현장에 어떤 영향을 미쳤을까. 대한투석협회 정윤철 이사장(분당제생병원)은 "국내에서는 이미 변화가 시작됐다"고 말했다.

- CKD 환자에게 인(phosphorus)은 어떤 역할을 하나.

뼈의 주성분인 인은 일반인의 경우 과잉섭취 시 잉여분이 신장을 통해 배출된다. 하지만 CKD 환자는 신장 기능이 저하돼 있어 인 배출이 원활하지 않아 체내에 누적돼 뼈의 이상을 가져온다.

특히 최근에는 불필요한 인이 체내에서 배출되지 않아 발생하는 혈관석회화를 중요하게 보고 있다. 인이 체내에 축적될수록 혈관을 석회화하는 속도가 빨라진다. 인이 체내에 쌓이면서 동맥경화, 협심증, 심뇌혈관질환 등을 유발하고, 이는 실제 CKD 환자의 가장 큰 사망원인이기도 하다.

대한신장학회에 따르면 2017년 신장투석 환자의 사망원인 33.7%는 심장질환이었고, 혈관질환으로 사망한 환자는 11.4%였다. 또 예전에는 CKD 환자의 뼈를 주요 타깃으로 삼고 신성골이영양증에 집중했다면, 최근에는 CKD-MBD(CKD-미네랄뼈질환)에 주목하고 있다.
　
- CKD 환자에게 인결합제는 필수인 것 같다.

CKD 환자에게 인결합제는 필수다. 신장투석만으로 체내에 축적된 인을 모두 배출할 수 없기 때문이다. CKD 환자는 신장 투석, 인결합제 복용, 식이조절 등을 병행해야 한다. 이는 국제신장학회(KDIGO) 가이드라인에서도 명시하고 있다. 일반적으로 인을 섭취하면 40%는 체내에서 배출되지만, 신장을 통해 인을 배출할 능력이 부족한 CKD 환자는 일주일에 3회 정도 신장투석을 통해 인을 배출하고, 남은 인은 인결합제를 사용해 조절해야 한다. 물론 인 섭취량을 조절하는 것도 하나의 방법이지만, 인 섭취 조절로 인해 영양섭취도 부족해질 수 있다는 한계가 있다.

- 최근 인결합제 보험급여 기준에 변화가 있었다.
크게 두 가지 변화가 있었다. 과거에는 인 수치가 5.5mg/dL 이상이면서 칼슘-인 수치의 곱(Ca×P)이 55mg2/dL2 이상 두 가지 조건을 모두 만족해야 보험급여가 가능했다. 하지만 최근에는 칼슘-인 수치의 곱 충족이 급여기준에서 사라졌다. 즉 인 수치만으로 보험급여가 가능해진 것이다. 또 하나는 앞선 두 조건을 모두 만족해야 보험급여가 가능하다 보니, 환자를 검사한 후 상태가 호전되면 되레 인결합제를 처방하지 못해 투약을 중단해야 하는 상황이 있었다. 이를 감안해 현재는 인 수치가 5.5mg/dL 이상이면 인결합제 투약을 시작할 수 있고, 4.0mg/dL 이상이면 꾸준히 약을 사용할 수 있도록 했다.

- 인결합제는 비칼슘계, 칼슘계, 알루미늄계가 있다. 비칼슘계 인결합제의 장점을 꼽자면.