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“심사의 과학화와 효율화”...심평원, 심사 강화 고삐국회 업무보고서 심사 확대 및 심사 사후관리 강화 방침 밝혀...환자 안전도 개선
양영구 기자  |  ygyang@monews.co.kr
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[1호] 승인 2017.02.15  06:17:43
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건강보험심사평가원이 ‘심사의 과학화와 효율화’라는 이름 아래 고삐 죄기에 나선다. 

   
 

심평원 손명세 원장은 15일 열린 국회 업무보고에서 현행 심사 프로세스를 확대하고 고도화하는 한편, 사후관리도 강화하겠다는 뜻을 밝혔다. 

우선 선별집중심사 확대 및 인공지능 심사를 고도화 한다. 

진료비가 급격히 증가하고 사회적 이슈 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정, 사전예고 후 집중적으로 심사하겠다는 것이다. 

이에 따라 올해 척추수술 등 20개 항목에 대해 선별집중심사를 진행하는 한편, 상급종합병원 특성에 맞는 12개 항목을 별도로 선정, 운영할 방침이다.  

ICT 기술을 활용한 심사도 추진된다.  

우선 심사의 일관성과 효율성 제고를 위해 인공지능시스템을 활용한 인공지능 심사를 고도화할 계획이다. 

이를 위해 올해 전산심사율을 72.1%까지 끌어올리는 한편, 병용금기 의약품, 주상병·부상병 점검 등 기능을 강화할 예정이다. 

또 최신정보, 사람의 판단 역량과 ICT를 융합해 심사품질을 높이고자 ICT 기술을 활용한 시도도 계속된다. 

이에 따라 요양기관 진료·청구경향, 진료분야별 특성 등을 종합적으로 분석, 전산심사 모형으로 개발할 예정이며, 지식기반 융합심사 항목을 올해 50개 개발하는 등 지속적으로 발굴해 실무적으로 활용할 수 있도록 확대할 방침이다. 

이와 함께 ▲지역의료 균형발전을 위한 심사기능 확대 ▲인천지원 증설 및 지역분과위원회 권역별 통합운영 등을 통해 현장 중심의 심사체계를 강화할 계획이다. 

심사만?...심사 사후관리도 ‘강화’

심평원은 ▲심사내역 재점검 ▲현지조사 등 심사 사후관리도 강화할 방침이다. 

우선 환자별, 진료기간별 등 누적관리가 필요한 항목을 재점검하고 환수에 돌입할 계획이다. 

심평원 손명세 원장은 “지난해 초음파·골밀도 검사 등 23개 항목에 대한 재점검을 통해 116억원을 환수했다”며 “심사 사후관리 항목 점검 기준도 함께 재정비할 방침”이라고 말했다. 

심평원은 지금까지 논란이 되고 있는 현지조사 운영도 개선할 방침이다. 

이를 위해 요양급여비용 등 사실관계 및 적법 여부를 현지 출장을 통해 확인하는 한편, 부당청구 사전예방체계 구축을 위해 부당청구감지시스템 고도화, 자율점검통보제도 도입 등을 추진한다. 

특히 현지조사의 투명성과 수용성을 높이기 위해 제도 개선에 돌입한다. 

손 원장은 “현지조사 선정심의위원회, 행정처분심의위원회 등을 신설, 운영할 방침”이라며 “업무정지, 과징금 등 행정처분 기준 등의 합리적 개선고 서면조사 제도 실시 방안 등도 마련할 예정”이라고 발혔다. 

환자안전 강화 조치도 지속

심평원은 환자안전 강화를 위해 수가를 개발·개선하는 한편, 의료전달체계도 손 볼 방침이다. 

우선 간호등급 차등제를 전면 개편하기 위해 관련 법 및 제도를 정비하고, 인력산정 기준, 구가구조 등을 개선한다. 

아울러 의료자원을 보다 효과적으로 활용하기 위해 ▲뇌졸중 집중치료실 입원료 ▲고위험 임산부 집중치료실 입원료 ▲야간전담간호사 관리료 등 수가를 신설하는 한편, 정신보건법 개정 관련 ‘정신과 비자의 입원 시 의사 2인 진단’제도 도입에 따른 수가도 개발할 방침이다. 

또 환자 유입단계에서 안전관리를 강화하고, 비응급환자의 응급실 제한 기준도 마련할 계획이다. 

이와 함께 의료전달체계도 지속적으로 개선할 계획이다. 

손 원장은 “호스피탈리스트 제도, 의뢰-회송 환자관리, 만성질환관리, 의료기관간 응급원격 협력진료 관련 수가를 개발할 계획”이라며 “시간제 진찰료 개발 및 장애인 주치의 제도도 도입할 예정”이라고 말했다. 

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