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뇌졸중 이어 치매 넘보는 항응고제 '1석 2조' 효과[EHRA 2018] 미국·유럽·아시아 전문가 성명서 발표…"와파린보다 NOAC 효과 더 커"
박선혜 기자  |  shpark@monews.co.kr
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[1호] 승인 2018.03.27  06:18:17
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경구용 항응고제가 뇌졸중에 이어 치매 예방이라는 1석 2조 효과를 노린다. 

미국부정맥학회(HRS), 유럽부정맥학회(EHRA), 아시아·태평양 부정맥학회(APHRS), 중남미부정맥학회(LAHRS)는 심방세동이 인지기능장애 또는 치매 발병 위험을 높인다는 내용을 골자로 한 전문가 성명서를 18일 스페인 바르셀로나에서 개최된 EHRA 연례학술대회(EHRA 2018)에서 발표했다. 성명서는 발표와 동시에 Europace 3월 18일자 및 Heart Rhythm 3월 18일자 온라인판에 실렸다. 

주목해야 할 점은 와파린 등의 비타민 K 길항제(VKA)보다 비-비타민 K 길항제 경구용 항응고제(NOAC)가 치매 예방에 더 효과적이라고 방점을 찍은 것이다. 

다만 권고안의 등급은 '반드시 해야 한다(Should do this)'가 아닌 '할 수 있다(May do this)'로 완화된 기준을 제시해 환자별 치료전략에 대해서는 의료진의 판단에 맡겼다. 

뇌졸중 과거력 관계없이 심방세동 환자 치매 위험 높아

성명서는 의료진들이 부정맥 환자 진료 시 치료와 함께 인지기능에도 관심을 가져야 한다는 점에 주안점을 뒀다. 의료진이 부정맥과 인지기능과의 연관성을 이해해야 궁극적으로 환자의 인지기능장애 또는 치매 등을 예방할 수 있다는 것이다.

성명서에서는 뇌졸중 과거력과 관계없이 심방세동 환자는 인지기능장애 또는 치매 발병 위험이 높다고 제시하면서 그 근거로 두 가지 메타분석 결과를 들었다. 

구체적으로 영국 노르위치 대학병원 Phyo K Myint 교수팀이 심방세동과 치매의 연관성을 평가한 14개 연구를 메타분석한 결과, 뇌졸중 과거력이 있는 심방세동 환자는 치매 발병 위험이 2.4배 높았다(Neurology 2011;76(10):914-922). 아울러 2013년 7개 연구를 메타분석한 연구 결과에 따르면, 뇌졸중이 처음 발병했거나 재발한 심방세동 환자에서 인지기능장애 발병 위험이 2.7배 증가했다(Ann Intern Med 2013;158(5 Pt 1):338-346).

이와 함께 성명서는 뇌 속 작은 혈관이 막히는 '조용한 뇌경색(silent infarct)'으로 인한 인지기능장애 위험도 지적했다. 심방세동 환자는 조용한 뇌경색 발생 위험이 2배 이상 높다고 보고되면서, 임상적으로 신경학적 결함이 없을지라도 조용한 뇌경색으로 인해 인지기능장애 또는 치매 발병 위험이 높아질 가능성이 있다는 것이다.

경구용 항응고제 치매 예방 효과 확인…VKA보단 NOAC에 무게

   

이에 학계에서는 심방세동 환자의 인지기능장애 또는 치매를 예방하기 위한 치료전략에 대해 고민이 이어졌고, 결과적으로 경구용 항응고제를 통해 이 같은 질환을 예방할 수 있다고 중지를 모았다.

이를 증명한 대표적인 연구가 최근 European Heart Journal 2월호에 실린 대규모 후향적 연구다(Eur Heart J 2018;39(6):453-460). 스웨덴 카롤린스카의대 Leif Friberg 교수팀이 치매가 없었던 심방세동 환자 44만 5000여명을 대상으로 항응고제 복용에 다른 치매 예방 효과를 평가한 결과, 약물을 꾸준히 복용한 이들에서 치매 발병 위험이 48% 감소했다. 게다가 심방세동 진단 후 항응고제를 일찍 복용할수록 치매 예방에 효과적이었다. 

이어 성명서에서는 경구용 항응고제 중 더 큰 인지기능장애 또는 치매 예방 효과를 기대할 수 있는 약물을 분석했고, 최종적으로 VKA보다는 NOAC의 손을 들었다. 성명서에 따르면, 심방세동 환자는 뇌졸중 예방을 위해 VKA 대신 NOAC을 고려할 수 있고 이를 통해 잠재적으로 인지기능장애 위험을 낮추는 혜택이 있다. 

이는 항응고제를 장기간 복용한 심방세동 환자를 대상으로 와파린 또는 NOAC 치료에 따른 치매 발병 위험을 비교한 연구가 그 근거가 됐다. 장기간 항응고제를 복용한 심방세동 환자 약 5300명을 와파린 복용군 또는 NOAC 복용군으로 분류해 성향점수매칭기법을 적용한 결과, NOAC 복용군이 와파린 복용군보다 뇌졸중/혈전색전증/치매 발병 위험이 43% 낮았던 것이다(Am J Cardiol. 2016 Jul 15;118(2):210-214). 

"항응고제 복용과 생활습관 개선 함께 이뤄져야"

다만 성명서의 제한점을 꼽자면 근거수준이 높은 무작위 대조군 연구(RCT)보단 관찰연구 또는 RCT의 2차 종료점을 평가한 결과를 토대로 제시했다는 점이다. 

이는 윤리적인 문제로 항응고제 복용에 따른 심방세동 환자의 인지기능장애 예방 효과를 평가한 RCT가 시행된 적이 없다는 현실적인 한계에서 비롯된다. RCT를 통해 심방세동 환자에게 위약을 투약하고 뇌졸중 또는 치매 등의 예방 효과를 기대하기란 사실상 불가능하다는 이유에서다. 

때문에 학계에서는 인구 기반 데이터를 이용해 후향적 연구를 진행해야 하고 향후 많은 등록연구가 이뤄져야 항응고제와 치매 예방과의 연관성이 명확해진다는 점에 의견을 함께한다.

아울러 성명서에서는 항응고제 복용은 물론 생활습관 교정이 함께 이뤄져야 인지기능장애 또는 치매를 예방할 수 있다고 강조했다.

성명서를 발표한 독일 Heart Centre Leipzig의 Nikolaos Dagres 교수는 "심방세동 환자는 인지기능장애 또는 치매를 예방하기 위해서는 항응고제 복용과 함께 건강한 생활습관을 가지는 것이 중요하다"며 "흡연, 비만, 당뇨병, 수면장애 등의 위험요인을 조절함으로써 심방세동 및 뇌졸중으로 수반되는 위험을 줄이고 인지기능 개선 등의 혜택을 얻을 수 있다"고 제언했다. 

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