한림대 강동성심병원 신장내과 전희중 교수
증례 해설
65세 남자 환자가 25년 전에 2형당뇨병을 진단받아 경구혈당강하제를 복용 중이었다. 2018년에 뇌경색 발생 당시 심방세동, 고혈압, 비증식당뇨병 망막병증을 함께 진단받았다. 이후 2019년에 UACR 2,470 mg/g으로 확인돼 당시 CKD G1A3로 진단됐다. 2020년에 지속되는 단백뇨로 신장내과에 협진돼 losartan을 100 mg으로 증량하고 nebivolol을 추가해 혈압을 조절했으며, 저단백식이를 포함한 식이요법을 시행했다. 하지만 이후로도 UACR 1,900-2,800 mg/g, 소변 단백질 크레아티닌 비(urine protein-to-creatinine ratio, UPCR) 2.3 g/g으로 단백뇨가 지속됐다. CKD가 점진적으로 진행해 2024년 10월에는 CKD G2A3로 확인됐고, 단백뇨 감소와 질환 진행 억제 및 심혈관 위험인자 관리를 위해 2024년 10월 28일부터 finerenone (케렌디아) 10 mg을 1일 1회 투여하기 시작했다. Finerenone 복용 시작 시 apixaban, rosuvastatin, amlodipine, losartan, gliclazide, nebivolol, empagliflozin/metformin 등을 복용하고 있었다<표 1>.
Finerenone 투여 후 UPCR 수치는 치료 전 2.55 g/g에서 0.81 g/g으로 뚜렷한 감소를 보였다. 혈압은 치료 전 142/80 mmHg에서 121/71 mmHg로 안정적으로 조절됐으며, 당화혈색소(glycated hemoglobin, HbA1c)도 점진적인 호전 양상을 보였다. eGFR은 일시적으로 저하됐으나, 회복되는 추세를 보였다<표 2>, <그림 2>.
Finerenone 투여로 인한 임상적으로 의미 있는 고칼륨혈증, 혈압 저하 및 부종 등의 이상반응은 관찰되지 않았다. 정기적인 추적 관찰을 통해 지속적으로 안전성을 평가했다. 환자는 치료 후 소변에 거품뇨가 줄었다고 보고했으며, 단백뇨 개선, 혈압 및 혈당의 안정화를 경험하면서 치료에 대해 긍정적으로 인식했다. 또한 신기능이 안정적으로 유지되는 점에 대해 만족감을 나타냈다.
고찰 및 결론
본 환자는 2형당뇨병을 동반한 CKD G2A3 상태에서 뇌경색, 심방세동, 고혈압, 비증식당뇨병 망막병증이 동반된 고위험군으로 신장과 심혈관 사건 위험이 매우 높았다. 기존 치료에도 불구하고 단백뇨 수치가 높게 지속돼 추가적인 신장 보호와 심혈관질환 예방을 목적으로 finerenone 투여를 시작했다. 투여 후 단백뇨가 현저히 감소하고, 혈압과 혈당은 안정적으로 조절됐으며, 신기능(eGFR)도 초기에 일시적 저하 후 회복되어 안정적으로 유지됐다. 이는 finerenone이 단순한 수치 개선에 그치지 않고, 심혈관 및 신장의 예후 향상에 기여할 수 있음을 시사한다. 최근 발표된 FINE-HEART 통합분석(pooled analysis) 결과에 따르면 finererone을 투여받은 환자에서 새롭게 진단된 심방세동과 심방조동 발생률이 유의하게 낮게 확인됐다(위험비[hazard ratio, HR]: 0.83; 95% CI: 0.71-0.97; p=0.019), 본 증례의 경우, 기존에 심방세동을 동반한 환자였지만, 연구 결과를 통해 finererone이 심장신장대사(cardio-kidney-metabolic, CKM) 증후군 전에 새롭게 발생하는 심방세동과 심방조동 위험 감소에 효과적임을 확인할 수 있었다.
Finerenone은 무기질 코르티코이드 수용체(mineralocorticoid receptor, MR)의 비스테로이드성 선택적 길항제로, FIDELIO-DKD 연구 및 FIGARO-DKD 연구와 같은 대규모 임상시험을 통해 2형당뇨병을 동반한 CKD 환자에서 신장질환의 진행을 지연시키고, 주요 심혈관 사건 발생을 유의하게 줄이는 효과가 확인됐다.
본 증례는 CKD G2A3 단계에서 finerenone 조기 투여로 단백뇨의 빠른 개선과 신기능 안정화를 확인했으며, 이는 CKD 진행 억제와 삶의 질 향상에 중요한 의미를 가진다. 신장 손상은 섬유화가 시작되면 비가역적으로 진행돼 회복이 어려우므로, 질환 초기에 finerenone을 포함한 다중 경로 차단 치료를 시작하는 것이 중요하다. Finerenone은 MR 과활성화로 인한 염증과 섬유화 초기 단계부터 개입하여 신기능 저하 속도를 늦추고 말기신장병(end-stage renal disease, ESRD)으로의 진행을 지연시켜, 장기적인 예후와 삶의 질 개선에 기여할 수 있다. 본 환자는 renin–angiotensin system (RAS) 억제제를 최대 용량으로 투여하면서 sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) 억제제와 병용투여함에도 불구하고 단백뇨가 조절되지 않았다. 이에, finerenone을 추가한 결과, 단백뇨가 감소하는 것을 확인했으며, 이는 서로 다른 기전을 가진 약제들의 시너지 효과를 발휘할 수 있음을 보여준다. 특히 CKD 초기 단계에서 적극적인 병용요법 전략이 장기적인 예후 개선에 중요한 의미가 있음을 시사한다.
결론적으로, 2형당뇨병을 동반한 CKD G2A3 환자에서 finerenone 투여로 단백뇨가 감소하고 신기능이 안정적으로 유지된 사례를 통해 finerenone의 신장 및 심혈관 보호 효과를 확인할 수 있었다. 따라서 CKD 환자 관리에서 RAS 억제제와 SGLT2 억제제에 finerenone을 조기에 병용하는 전략은 질환 진행 억제와 심혈관 사건 예방에 중요한 역할을 할 수 있다. 특히 초기 단계부터 적극적으로 도입하면 말기신부전 진행을 늦추고 주요 심혈관 사건을 줄여 삶의 질을 개선하며, 사회경제적 부담 경감에도 기여할 수 있다. Finerenone이 CKD 치료 패러다임을 ‘조기 다중 경로 차단’으로 전환하는 핵심 약제로서, 차세대 표준 치료로 자리 잡아 많은 환자들에게 혜택을 제공하기를 기대한다.
References
1. Pabon MA, et al. Finerenone Reduces New-Onset Atrial Fibrillation Across the Spectrum of Cardio-Kidney-Metabolic Syndrome: The FINE-HEART Pooled Analysis. J Am Coll Cardiol. 2025;85(17):1649-1660.