좌장: 정윤석 교수(아주대학교병원 내분비대사내과)
최근 ‘골다공증 순차치료의 최신 지견’을 주제로 좌담회가 개최됐다. 정윤석 교수(아주대학교병원)를 좌장으로 김경민 교수(용인세브란스병원), 김효정 교수(노원을지대학교병원)의 강연이 이어진 후 박혜선 교수(강남세브란스병원)와 서지아 교수(고려대학교안산병원)가 패널로 참여해 심도있는 토의가 진행됐다. 본지에서는 이날의 강연과 토의 내용을 요약·정리했다.
골다공증 치료의 최신 지견: 목표 지향적 치료 전략
연자: 김경민 교수(용인세브란스병원 내분비내과)
과거에는 골다공증 약제의 제한적 효과로 인해 명확한 치료 목표 설정이 어려웠으나, 장기 치료로 목표치 도달이 가능한 약제가 등장하면서 골다공증에서도 고혈압이나 당뇨병과 같이 치료 목표를 설정할 수 있게 됐다.
골밀도 목표치
2024년 미국골대사학회(American Society for Bone and Mineral Research, ASBMR) 지침은 골밀도 T 점수가 -2.5 미만인 경우 최소 -2.5 이상을 목표로 하며, 고위험군은 -2.0에서 -1.5까지 목표를 설정하도록 추천한다. 골다공증 약제 중단을 고려하는 환자는 약제 중단 이후에 점차 골밀도가 저하될 가능성을 감안해 목표를 -2.0보다 높게 설정할 수 있다. 대퇴 전체의 T 점수를 기본 표적으로 하되, 대퇴 경부나 요추의 T 점수가 -2.5 이하일 경우 해당 부위도 표적으로 한다. 한국인은 요추 T 점수가 낮은 경향이 있어 요추 골절 위험에 대한 평가도 중요하다. T 점수 -2.5 이상의 골절 환자는 대퇴 전체 T 점수를 0.2 (3%), 요추 T 점수를 0.5 (6%) 향상시키는 것을 목표로 한다.
목표 달성을 위한 치료제 선택
초기치료 시, 3-5년 내 목표치에 도달할 가능성이 50% 이상인 약제를 선택한다. 최근 순차치료 요법으로는 골밀도를 빠르게 높일 수 있는 골형성촉진제로 시작하여 골흡수억제제로 전환해 유지하는 방식이 권장된다. 3년 치료 시 teriparatide는 요추 T 점수를 약 10%, bisphosphonate는 약 6% 상승시키는 것으로 알려져 있다. 만약 3년 이내 T 점수 5% 상승이 목표라면 alendronate나 zoledronate를 초기치료로 사용하고, 3-5년 이내 15% 상승을 목표로 한다면 초기에 골형성촉진제를 사용한 후 순차치료를 진행하는 것이 적합하다. Bisphosphonate는 마지막까지 유지해야 하는 약제로, 초기치료와 순차치료 모두에서 중요한 역할을 한다.
임상 근거
골다공증 약제 중단 시 골밀도가 악화되므로 이를 고려한 순차치료 전략이 필요하다. FREEDOM extension 연구 결과 10년간 denosumab 투여 후 요추 골밀도가 20%, 대퇴 전체 골밀도가 8% 상승했으나, 약제 중단 1년 후 각각 10%, 14% 급감했다. Romosozumab과 teriparatide도 투여 중단 후 골밀도가 빠르게 감소했다. 그러나 FRAME 및 ARCH 연구에서 romosozumab 치료 종료 후 denosumab 또는 alendronate를 사용한 결과 골밀도가 유지되는 것을 확인했다. 폐경 후 여성을 대상으로 한 DAPS 연구에서도 denosumab 1년 사용 후 alendronate로 전환한 결과, 대부분의 환자에서 골밀도가 유지되거나 증가했다<그림 1> (Kendler D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2020).
후향적 리얼월드 연구 결과, denosumab 치료 후 유지 전략으로 bisphosphonate를 사용하지 않은 환자군에서 골절 위험성이 증가한 반면, denosumab 치료 후 또는 치료 전후 bisphosphonate를 투여한 환자군에서는 골절 위험이 증가하지 않았다(Burckhardt P, et al. J Bone Miner Res. 2021).
골다공증 치료에서 주의할 점은 10-20년 후의 골절 위험까지 고려해 초기치료로 상승된 골밀도를 장기간 유지하는 것이며, 이를 위해 골절 고위험군에게는 골형성촉진제 사용 후 bisphosphonate로 순차치료를 시행할 것이 추천된다. 특히 고령화로 약제 노출 기간이 길어지는 점을 고려할 때, 저용량 bisphosphonate와 비타민 D 복합제가 부작용을 최소화하면서 골밀도를 유지할 수 있는 치료 옵션이 될 수 있다.
Denosumab 중단 이후 골다공증 치료 전략
연자: 김효정 교수(노원을지대학교병원 내분비내과)
골다공증 고위험군-초고위험군 환자에서 ‘denosumab 치료 후 어떤 약제로 변경해야 하는가’가 골다공증 치료에서 주요한 관심 주제로 대두되고 있다.
Denosumab 중단과 반동 현상(rebound phenomenon)
대한골대사학회(Korean Society for Bone and Mineral Research, KSBMR)의 폐경 후 골다공증 치료 지침에서는 초고위험군 환자에게 teriparatide, romosozumab 사용 후 순차치료로 bisphosphonate나 denosumab 사용을 권고한다. 유방암 환자 대상 연구 결과, denosumab을 3년간 평균 5.9회 투여 후 중단 시 6-30개월 내에 상승된 T 점수의 50% 이상이 감소했다(Burckhardt P, et al. J Bone Miner Res. 2021). Denosumab이 한국에서 출시된 지 6-7년이 경과한 상황에서, 조만간 약제 중단에 따른 반동 현상을 직면하게 될 것으로 예상한다.
국제 진료 지침
스위스골다공증학회(Swiss Association against Osteoporosis, SVGO/ASCO) 지침에서는 denosumab으로 4-5년간 치료한 경우, 고위험군 환자는 denosumab을 지속하거나 teriparatide를 추가한 다음 bisphosphonate로 전환해 12-24개월간 유지하도록 권장한다. 저위험군 환자는 bisphosphonate로 변경하여 12-24개월간 투여하며, 이때 alendronate와 zoledronate를 선호한다. 한편, 유럽골다공증학회(European Calcified Tissue Society, ECTS) 지침에 따르면, denosumab 사용 전 bisphosphonate 투여는 생화학적 반동 현상을 완화하는 것으로 알려졌다.
Denosumab 전후 치료 약제의 선택
Bisphosphonate는 뼈에 대한 결합력이 강해 약물을 중단한 후에도 골격 내에 남아 약물의 효과가 천천히 사라지게 된다. 미네랄 친화도가 높은 alendronate와 zoledronate가 선호되는 이유이다. Denosumab을 평균 5.4회 투여한 후 다양한 bisphosphonate로 전환하여 투여한 121명의 환자를 후향적으로 분석한 결과, alendronate와 zoledronate는 denosumab 중단 후 1년간 요추 골밀도 감소 완화에 유의한 치료 효과를 보인 반면, risedronate는 유의한 효과를 보이지 않았다(Tutaworn T, et al. Osteoporos Int. 2023).
MAXCARE 연구
최근 국내에서 수행된 MAXCARE 연구는 폐경 후 골다공증 환자 360명을 대상으로 평균 4.2회의 denosumab 투여 후 다양한 골흡수억제제로 전환했을 때의 골밀도 유지 효과를 후향적으로 분석했다(Ha J, et al. Endocrinol Metab (Seoul). 2025). 연구 결과, 저용량 alendronate+calcitriol 복합정(시험약: 맥스마빌®장용정)군에서는 요추, 대퇴 경부, 대퇴 전체 부위에서 통계적으로 유의미한 골밀도 감소가 관찰되지 않았다<그림 2>. Alendronate 단일제나 zoledronate로 전환한 군에서도 유사한 결과를 보였다.
반면, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(selective estrogen receptor modulator, SERM)로 전환한 군에서는 모든 측정 부위의 골밀도가 다른 치료군들에 비해 현저하게 감소했다. Ibandronate로 전환한 군에서는 요추와 대퇴 경부 모두에서 골밀도가 통계적으로 유의하게 감소했으며, risedronate로 전환한 환자군에서는 대퇴 경부에서만 유의한 골밀도 감소가 관찰됐다.
이 연구는 denosumab 중단 후 치료 효과를 조사한 후향적 연구들 중 가장 큰 규모로, 아시아 인구집단에 초점을 맞춘 리얼월드 데이터를 제공한다는 점에서 의의가 있다. 특히 저용량 alendronate+calcitriol 복합제가 요추, 대퇴 경부, 대퇴 전체에서 골밀도 유지 효과가 있음을 입증함으로써, denosumab 치료 중단 후 대체 약물 선택에 도움을 줄 유용한 임상적 근거를 마련했다.
Panel Discussion
패널: 박혜선 교수(강남세브란스병원 내분비내과), 서지아 교수(고려대학교안산병원 내분비내과)
김효정 교수: 맥스마빌®장용정은 저용량(5 mg) alendronate와 활성형 비타민 D인 calcitriol을 함유하고 있습니다. 공복에 복용하지 않아도 되며, 식후 복용이 가능하다는 것이 가장 큰 장점입니다.
박혜선 교수: 식후 복용에 따른 복약 순응도 개선이 골밀도 손실 예방에 도움을 줍니다. 특히, 고령 환자는 매일 복용하는 제제가 복약 순응도 향상에 유리합니다.
서지아 교수: Denosumab 중단 후 순차치료는 매우 중요합니다. 골다공증 환자 대상으로 무작위 시험을 행하기 어려운 임상 현실을 고려하면, 후향적 연구인 MAXCARE 연구 결과가 매우 뜻깊다고 생각합니다. 저용량 alendronate+calcitriol 복합정은 alendronate 전체 용량(full-dose) 단일제와 동등한 효과를 가지며, 위장장애 같은 부작용 발생은 더 적다고 알려져 있습니다.
정윤석 교수: 아시아인, 특히 일본인이나 한국인을 대상으로 한 약동학 연구 결과, 저용량 또는 절반 용량 투여 시에도 서양인이 전체 용량을 복용했을 때와 거의 동등한 혈중 농도에 도달함을 확인할 수 있습니다. 활성형 비타민 D는 비활성형인 일반 비타민 D보다 작용이 더 빠르게 나타나며, bisphosphonate와 병용하면 고칼슘혈증이나 저칼슘혈증 발생 우려가 낮아집니다.
참고로 활성형 비타민 D 제제를 투여할 시 25-hydroxyvitamin D (25-(OH)D3)보다는 부갑상선호르몬(parathyroid hormone, PTH) 수치에 중점을 두고 모니터링할 것을 당부합니다. 활성형 비타민 D 투여로 PTH가 신속히 저하되어 20-30 pg/mL로 유지되면 충분한 것으로 평가할 수 있습니다.
내분비내과뿐만 아니라 정형외과 의료진들도 모니터링 방법과 식후 약제 복용에 관심이 많습니다. 장용정에 대한 연구 결과도 많이 발표됐습니다. 장용정 복용 후 최고혈중농도에 도달할 때까지 1.5-2시간 가량 소요되므로 다른 약물과 용출 시간이 달라 상호작용 우려가 적다는 장점이 있습니다.
김경민 교수: 경증 만성콩팥병(chronic kidney disease, CKD) 환자에게 denosumab 2년 사용 후 적절한 후속 치료제가 없었는데, 맥스마빌®장용정이 좋은 순차치료 옵션이 될 수 있습니다. Denosumab 바이오시밀러 제품까지 출시되면 단기간 사용 환자도 증가하리라 예상되므로 이후의 순차치료제로서 맥스마빌®장용정의 역할이 기대됩니다.