디지털헬스·진단 솔루션 혁신의 주역 △리브레 △위스키 △카트비피

첫째날 심포지엄에서는 경희의대 동석호 교수(경희대병원 소화기내과)가 좌장을 맡은 가운데, 경희의대 전지은 교수(강동경희대병원 내분비대사내과)가 ‘당대사이상(dysglycemia) 환자에서 연속혈당측정기의 활용 노하우’ 강연으로 문을 열었다.

'혈당관리 지표로 활용되는 당화혈색소(A1C)는 2~3개월 동안의 평균혈당을 반영하기 때문에 같은 A1C 수치일지라도 다양한 변화패턴이 존재할 수 있어 혈당변동성을 반영하지 못하는 한계가 있다.

반면 연속혈당측정(continuous glucose monitoring, CGM)은 혈당변화의 추이와 패턴을 분석할 수 있어 A1C와는 별도의 혈당관리 지표로서 의미가 있다.

이와 관련해 최근 가이드라인에서는 CGM의 중요성을 강조하며 인슐린요법을 받는 1ㆍ2형당뇨병 환자에서 CGM을 항상 사용할 것을 권고하고 있다. 인슐린 치료를 하지 않는 2형당뇨병 환자에서는 필요할 때마다 사용할 수 있다.

국내에서 사용 가능한 CGM 장치 중에는 프리스타일 리브레2가 가장 대표적이다. 리브레2는 스캔하지 않아도 1분 단위로 혈당수치를 기록할 수 있어 앱에서 바로 수치를 알 수 있는 것이 장점이다.

Flat Narrow In Range

전 교수는 CGM으로 측정된 활동혈당 프로파일(ambulatory glucose profile, AGP)을 임상에서 빠르게 해석할 수 있는 노하우를 소개했다.

먼저 CGM 부착시간을 확인해야 한다. 부착시간이 70% 이상 나오지 않으면 결과값이 확인되지 않는 경우이기 때문에 다른 지표들도 모두 신뢰할 수 없다는 것이다.

혈당변동폭을 의미하는 변동계수는 일반적으로 36% 이하를 목표기준으로 평가한다.

한편 CGM의 궁극적인 조절목표는 ‘Flat Narrow In Range(FNIR)’, 즉 목표범위 비율을 늘리면서 평균혈당은 떨어뜨리고, 저혈당 비율은 낮추면서 변동계수를 줄여 정해진 범위에서 최대한 납작하게 보이는 그래프 곡선을 만드는 것이다.

이를 위해 1ㆍ2형당뇨병에서는 70~180mg/dL에 해당하는 목표범위를 70% 이상, 54mg/dL 미만의 심한 저혈당 범위는 1% 미만을 목표로 한다.

고령이거나 합병증 동반이환 환자는 저혈당이 생기지 않도록 하는 것을 목표로 70~180mg/dL를 50% 이상, 70mg/dL 미만을 1% 미만으로 설정한다.

CGM 교육 및 활용

CGM의 가장 큰 장점은 개별화다. 환자들이 CGM을 활용해 스스로 개개인의 생활습관을 조절할 수 있다는 것이다.

특히 혈당관리에서 중요한 요소인 식이(diet)에서 혈당패턴의 변화를 CGM을 통해 확인하며 스스로 식사방법(식사순서, 음식종류)을 조절해 효과적으로 혈당을 관리할 수 있다.

전 교수는 이 같은 혈당개선 효과를 위해 CGM에 대한 환자교육의 중요성을 강조하며 국내 사례를 소개했다.

인슐린 다회요법 중인 2형당뇨병 환자를 대상으로 한 국내 연구에서 A1C 감소효과는 CGM과 함께 사용법 집중교육, 자가혈당측정(SMBG)과 함께 일반 당뇨병 교육, CGM과 함께 일반 당뇨병 교육을 받는 순으로 좋았다.

이는 단순히 CGM 부착만으로 혈당이 개선되는게 아니라 환자교육이 반드시 필요하다는 것을 시사한다.

임상현장에서 적용할 수 있는 노하우에 대한 설명도 이어졌다. CGM의 원리는 혈당을 직접 측정하는 것이 아닌 세포간질액의 글루코스를 측정해서 혈당값으로 환산한 것이다.

따라서 혈당변화가 CGM에 반영되는데 5~15분 정도 지연될 수 있어 CGM으로 측정한 혈당수치는 채혈검사 결과와 다를 수 있음을 의사와 환자 모두가 알고 있어야 한다.

또한 기계를 부착하고 하루 정도는 정확도가 떨어질 수 있음을 환자에게 미리 안내하고, CGM에서 데이터가 확인되지 않거나 저혈당 증상이 명확하지만 CGM에서는 이상이 없는 경우에는 반드시 채혈을 통해서 이중으로 확인해야 한다고 강조했다.

아울러 아세트아미노펜, 고용량 비타민C, 복막투석액은 CGM에 영향을 줄 수 있어 특별한 변화 없이 당 수치가 계속해서 높게 나오면 이 같은 약제 사용 여부를 반드시 확인해야 한다고 설명했다.

전 교수는 “인슐린 사용 여부와 관계없이 당뇨병 환자에서 CGM을 통한 생활습관교정으로 혈당을 개선하는 데 도움을 준다”며 “아직 근거를 쌓고 있지만 당뇨병전단계에서도 생활습관관리를 위한 교육 및 당대사이상을 조기에 발견하기 위해 CGM을 고려할 수 있다”고 덧붙였다.

이어 좋은의사들안과병원 조재학 원장이 ‘3대 실명질환 예방을 위한 안저검사의 중요성’ 주제로 강연했다.

3대 실명질환은 당뇨병 망막병증, 황반변성, 녹내장으로 대부분 초기에 증상이 없어서 발견이 늦어지는 경우가 많다. 증상을 느꼈을 때는 이미 상당히 진행된 상태며, 저하된 시력은 회복이 어렵고 실명까지 갈 수 있다. 일

반적으로 다른 안질환들은 한쪽 눈에만 영향을 끼치지만 3대 실명질환은 대부분 양안성이기 때문에 결국 양안시력을 모두 잃을 수 있다.

따라서 실명질환을 조기에 발견해 치료하는 것이 환자의 예후 측면에서 매우 중요하다.

실명질환 병태생리

먼저 조 원장은 3대 실명질환의 병태생리를 설명했다. 당뇨병 망막병증은 망막의 미세혈관이 손상돼 망막이 붓고 출혈이 생기면서 시력을 잃어가는 질환이다.

크게 비증식성과 증식성으로 분류하는데, 증식성으로 진행되면 실명을 막지 못하게 된다.

따라서 증식성으로 진행되기 전에 발견해 치료하는 것이 상당 부분의 실명을 막을 수 있는 길이다.

최근 유병률이 많이 증가하고 있는 황반변성은 망막색소상피층 아래쪽에 드루젠(drusen)이라는 노폐물이 쌓여서 발생한다. 이로 인해 망막색소상피세포가 괴사되고 맥락막에 혈관이 침범하면서 출혈과 부종을 일으켜 실명할 수 있다.

다만 황반변성은 암슬러격자(amsler grid) 검사로 간단하게 확인이 가능하다. 정상인 사람들은 격자의 모든 선이 곧고 중간에 까만점이 보인다.

반면 황반변성이 있는 사람들은 암점(scotoma)이 보이거나 격자의 선이 휘거나 끊어져 보인다.

녹내장은 망막 가장 안쪽에 있는 망막신경섬유층이 손상돼 신경이 서서히 죽어가는 병태다.

이는 순환에 문제가 생겨서 안압이 상승하고, 상승된 안압이 안구 뒤쪽에 있는 망막신경섬유층을 직접적으로 손상시켜서 발생한다는 이론이 대표 원인으로 거론되고 있다.

옵티나-위스키 시스템

한편 3대 실명질환은 안구 안쪽의 망막, 시신경유두, 황반, 맥락막 등을 카메라로 확인하는 안저검사로 확인할 수 있다.

조 원장은 “우리나라에서 평생 안과검진을 한 번도 받지 않는 비율이 약 30%정도”라고 지적하며 “3대 실명질환을 조기에 발견할 수 있다면 상당수의 환자들이 실명에 이르는 것을 예방할 수 있다”고 강조했다.

조 원장은 이에 대한 해결책으로 1차의료기관이나 검진센터에서 유용하게 활용할 수 있는 옵티나(OPTiNA)-위스키(WISKY) 시스템을 소개했다.

안저카메라 옵티나로 안구를 촬영한 후 이미지가 서버로 전송되면 인공지능(AI) 진단보조 소프트웨어 위스키에서 질환의 유무를 판독해 출력한다.

이런 과정은 안과 전문의가 아니어도 가능하며 촬영부터 인공지능(AI) 분석 및 진단까지 1~2분이 소요돼 임상현장에서 쉽게 적용할 수 있다는 것이 장점이다.

아울러 위스키는 허가임상에서 3대 실명질환 모두에서 95% 이상의 높은 진단 정확도를 나타내는 것으로 확인됐다.

자세하게는 나이 관련 황반변성에서 97.40%(95% CI 95.59-98.61), 당뇨병 망막병증에서 95.21%(95% CI 93.14-96.79%), 녹내장에서 96.26%(95% CI 94.40-97.64%)였다.

조 원장은 강연의 말미에서 “실명예방을 위해서 안과에서만 열심히 치료하는 것보다 모든 의료기관에서 안저검사를 일상적으로 시행해 조기발견하고 안과로 전원하는 것이 중요하다”며 “해마다 실명질환 환자가 증가하고 있는 상황이기 때문에 사회비용도 많이 감소시킬 수 있을 것”이라고 제언했다.

이틀째 심포지엄에서는 서울의대 조정연 교수(서울대병원 헬스케어시스템 강남센터 원장)가 좌장을 맡은 가운데, 서울의대 최수연 교수(서울대병원 헬스케어시스템 강남센터 순환기내과)의 ‘진료실 밖 혈압측정의 중요성(Importance of Out-of-office BP Monitoring)’에 대한 강연이 이어졌다.

최 교수는 고혈압의 진단·치료에 있어 24시간활동혈압과 같은 진료실 밖 혈압측정의 중요성을 강조하면서, 기존 활동혈압측정의 불편과 제한점을 극복할 수 있는 대안으로 반지형 커프리스(cuffless) 자동혈압측정기인 카트비피(CART BP)의 임상근거와 활용법을 소개했다.

정확한 혈압측정

최 교수는 강연 서두에서 하루 중 혈압수치가 수시로 변동하는 상황에서, 고혈압의 진단·치료·예후평가에 있어 ‘정확한 혈압측정’이 가장 기본이 된다는 점을 명확히 했다.

정확한 혈압측정이 고혈압의 진단은 물론 치료와 예후에까지 영향을 미친다는 데 주목할 필요가 있다.

고혈압의 진단을 위한 정확한 혈압측정을 위해서는 진료실혈압의 반복측정과 진료실 밖 혈압측정(가정혈압·활동혈압)이 동시에 종합적으로 고려돼야 한다는 점도 강조됐다.

특히 최 교수는 “진료실 밖 혈압측정 결과가 진료실혈압 대비 예후를 더 잘 반영하는 것으로 알려져 있다”며 “진료실 밖 혈압측정의 중요성이 강조되고 있는 추세”라고 최근의 동향을 설명했다.

혈압의 분류

최 교수는 이어 진료실 밖 혈압측정이 필요한 이유 중의 하나로 혈압은 변동성이 높은 것을 꼽았다.

그의 설명에 따르면, 진료실혈압과 진료실 밖 혈압측정의 결과값이 차이를 보일 수 있기 때문에 진단시 혈압을 △정상혈압 △지속성 고혈압 △백의고혈압 △가면고혈압 등 크게 4가지로 분류할 수 있다.

최 교수는 가면고혈압과 백의고혈압 유병률을 합치면 30% 정도인데, 고혈압 진단시 진료실혈압과 진료실 밖 혈압의 차이를 보이는 경우가 이 정도에 해당한다고 설명했다.

진단·치료·예후

더 큰 문제는 임상 또는 일상생활의 영역에서 백의 또는 가면고혈압을 잡아내지 못하면 고혈압 진단은 물론 치료와 예후에도 부정적인 영향이 가해진다는 데 있다.

최 교수의 설명에 따르면, 백의고혈압은 over treatment 위험이 있고 향후 진성 고혈압으로 이환될 가능성 때문에 지속적인 모니터링이 요구된다.

가면고혈압은 under treatment 위험이 있고 지속성 고혈압과 비슷한 수위로 심혈관질환 예후에 악영향을 미치기에 정확하게 진단하는 것이 중요하다.

24시간활동혈압

최 교수는 앞선 설명에 근거해 고혈압의 진단·치료·예후평가 등에 있어 진료실 밖 혈압측정, 특히 24시간활동혈압이 매우 중요한 역할을 한다고 피력했다.

고혈압 진료지침에도 “고혈압·백의고혈압·가면고혈압을 진단하고, 치료효과를 판정하고, 예후를 예측하기 위해 활동혈압 측정을 권고한다”고 명시돼 있다.

다만 최 교수는 최근까지 사용돼 오던 커프형(cuff) 활동혈압 측정방식이 환자에게 불편함(커프착용 부담, 수면방해 등)을 초래하는 동시에 비용부담, 기기관리의 어려움 등으로 인해 반복측정이 어려운 것은 물론 원활한 적용이 힘든 상황이라고 지적했다.

커프리스 카트비피

이러한 사용 상의 불편함을 극복하기 위해 새롭게 개발된 활동혈압측정기가 바로 반지형 카트비피다.

최 교수는 최근 개발돼 임상에 선을 보인 커프리스 자동혈압측정기가 지난해 6월 심평원으로부터 급여까지 인정받았다고 소개했다.

이에 따라 임상의가 진료현장에서 카트비피를 대여해 주고, 이를 착용한 환자들은 일상생활 속에서 간편하게 24시간활동혈압을 측정할 수 있게 됐다.

카트비피의 반납 후에는 인공지능(AI) 알고리듬을 통해 검사 후 24시간 주간·야간 평균혈압값을 얻을 수 있기 때문에 맞춤형 혈압치료와 예후평가가 가능해진다.

카트비피는 광용적맥파(PPG, photoplethysmography) 방식을 이용해 손가락에 착용한 상태에서 커프 없이 5분 간격으로 혈압을 측정하는 24시간활동혈압 측정기기다.

세부적으로는 반지형 측정기에 내장된 방사체(emitter)에서 혈관을 향해 빛을 조사하고, 다른 쪽의 감지기(detector)가 빛의 투과·반사량을 측정해 혈류량의 변화를 파악함으로써 혈압을 계산한다.

결과적으로 커프를 쓰지 않는 간편한 방식이기 때문에, 수면장애가 초래되지 않으며 방수도 되기에 목욕 등 일상생활과 휴식 시에 무리 없이 착용하고 연속·정기적으로 혈압을 측정할 수 있다는 설명이다.

임상근거·환자사례

최 교수는 이어 카트비피 검사의 정확도를 평가한 일련의 임상근거도 소개했다.

먼저 동맥혈압(A-line) 측정과 비교한 연구에서 카트비피 측정의 오차평균과 오차 표준편차가 국제기준을 완벽히 충족시키는 것으로 확인됐다.

커프형 청진법과의 비교에서도 카트비피의 정확도는 국제표준 규격을 충족시켰다. 다음으로 커프형 활동혈압측정기와 비교가 진행됐는데, 여기서도 카트비피는 국제표준에 부합하는 결과를 도출했다.

최수연 교수는 강연 말미에서 카트비피 측정이 필요한 환자, 그리고 카트비피 측정을 통해 맞춤형 혈압치료를 적용할 수 있었던 환자 사례를 소개하기도 했다.

백의고혈압으로 진단된 60세 여성의 경우 기존 24시간활동혈압 측정 시에 “거의 잠을 잘 수 없었다”며 수면장애를 호소했는데, 이럴 때 수면방해를 야기하지 않는 커프리스 반지형 카트비피 측정이 필요하다는 설명이다.

48세의 고혈압 여성에게는 카트비피를 통한 24시간활동혈압 측정을 거쳐 아침기상 시점과 직장업무 스트레스에 따른 혈압상승 경향을 파악해, 해당 시간대의 혈압강하에 집중하는 치료전략을 구사할 수 있었다.

끝으로 항고혈압제 치료를 받고 있는 65세 남성 환자의 경우에는 카트비피를 통해 약물치료 효과에 대한 모니터링까지 병행할 수 있었다.