임상의 딜레마, 노인 고혈압 목표치 150mmHg 두고 줄다리기
임상의 딜레마, 노인 고혈압 목표치 150mmHg 두고 줄다리기
  • 이상돈 기자
  • 승인 2016.11.09 19:26
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“저혈압 이환·사망위험 고려” vs “심혈관질환 예방에 역부족”

임상의들에게 딜레마를 가져다 주는 경우 중 하나가 바로 노인 고혈압의 치료다. 고령층의 유병특성으로 인해 젊은 연령대의 건강한 성인에게 적용하는 잣대를 그대로 들이댔다가는 낭패를 보기 십상이다. 전문가들은 노인 고혈압의 치료와 관련해 “단독(고립성) 수축기 고혈압과 기립성 저혈압으로 인한 사망위험 등을 고려해 특성화된 전략을 적용해야 한다”고 강조하고 있다.

치솟는 유병률
노인 고혈압 유병률은 걷잡을 수 없이 상승하고 있다. 미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)는 지난 2011년 ‘노인 고혈압에 대한 전문가 합의문’ 제목의 성명을 발표, “고령 남성 64%와 여성 78%가 고혈압을 앓고 있다”고 밝혔다.

우리나라도 노인 고혈압의 병폐로부터 자유롭지 못하다. 65세 이상 고령 연령대에서 2명 중 1명이 고혈압 환자다. 2011년 우리나라 국민건강영양통계를 보면, 30~39세·40~49세·50~59세·60~69세·70세 이상 연령대 남성의 고혈압 유병률이 14.6%·31.2%·38.0%, 53.5%, 58.9%로 60세 이상부터 가파른 상승세를 보인다. 대한고혈압학회(이사장 김철호) 측도 “인구 고령화와 함께 향후 10~20년 내에 노인 연령대에서 고혈압이 폭발적으로 증가할 것”이라고 전망, 학회가 당면한 최대 현안으로 노인 고혈압을 꼽고 있다.

내리닫는 조절률
더 큰 문제는 유병률에 반해 혈압을 목표치 미만으로 낮추고 유지하는 조절률은 상대적으로 신통치 않다는 데 있다. ACC·AHA 성명에 따르면, 고령에서 중년에 비해 고혈압 인지율과 치료율이 높은 반면 조절률은 떨어진다. 특히 80세 이상 초고령층에서는 조절률이 30%대에 머문다. 노인 고혈압 환자들의 경우 높은 혈압의 위험은 잘 인지하고 치료에도 나서고 있으나 정작 혈압은 제대로 조절되지 않고 있다는 것이다.

우리나라의 국민건강영양조사에서 2007~2009년 고혈압 관리현황(잠정치)을 보면, 65세 이상 인구의 인지율(76.9%)과 치료율(72.7%)은 높은데 조절률은 유병자(고혈압 환자) 기준 47.1%, 치료자(항고혈압제 복용자) 기준 64.1%로 상대적으로 떨어진다. 2011년 통계를 봐도, 60세 이상 인구의 고혈압 인지율은 남(75% 이상)·여(83% 이상) 모두가 높은 가운데 조절률은 50%에 머물고 있다.

노인 고혈압 딜레마
올해 75세의 이OO 할아버지는 진료실 혈압이 180/70mmHg로 명백한 항고혈압제 치료 대상이다. 그런데 이완기혈압에 비해 수축기혈압만 유난히 높은 단독 수축기 고혈압이다. 이 경우 수축기혈압을 140mmHg 미만으로 낮추기 위해 적극 강압시키다 보면, 이완기혈압도 덩달아 떨어져 기립성 저혈압으로 인한 골절 또는 사망위험이 돌출될 수도 있다. 그렇다고 수축기혈압을 마냥 방치할 수도 없는 노릇이다. 단독 수축기 고혈압과 기립성 저혈압은 노인 고혈압의 대표적인 특성이다. 때문에 노인 고혈압 환자의 치료는 적극적인 항고혈압제 치료를 적용하기도, 그렇다고 느슨한 치료로 한 발 물러서 관조하기만도 어렵다.

고령 한국인의 수축기혈압
연세의대 예방의학교실 김현창 교수팀이 국내 고혈압 환자들을 아형별로 분류해 유병률을 조사한 결과, 고령층의 단독 수축기 고혈압이 늘어나는 경향을 보였다(Korean Circulation Journal 2015;45:492-4992015). 연구팀은 1998~2012년 사이 국민건강영양조사 결과를 토대로, 20세 이상 성인의 고혈압 아형의 유병률을 측정했다.

환자들은 최종적으로 단독 수축기 고혈압(수축기 ≥140mmHg / 이완기 < 90mmHg), 단독 이완기 고혈압(수축기 < 140mmHg / 이완기 ≥ 90mmHg), 수축기·이완기 고혈압(수축기 ≥140mmHg/ 이완기 ≥ 90mmHg) 등 4개 고혈압 아형그룹으로 세부 분류됐다.

관찰결과, 2012년 기준으로 국내 고혈압 환자는 약 950만명으로 조사됐다. 유병률은 26%로 국민 3명 중 1명은 고혈압 환자인 셈이다. 연령별로는 20~29세 5%, 30~39세 9%, 40~49세 20%, 50~59세 35%, 60~69세 55%, 70~79세 63%, 80세 이상 71%로 연령이 증가할수록 유병률이 급속하게 올라가는 모양세다.

2010과 2012년 사이 단독 이완기 고혈압은 감소한 반면, 단독 수축기 고혈압은 연령대가 높을수록(≥40세) 증가한 것으로 확인됐다. 특히 단독 수축기 고혈압은 60세 이상 연령대(60~69세 14.6%, 70~79세 12.2%, 80세 이상 15%)에서 가장 흔하게 관찰됐다.

고령층 목표혈압
국내외 고혈압 가이드라인에서는 이 같은 노인 고혈압 유병특성과 치료전략을 고려해 고령층에게 전반적으로 완화된 혈압 목표치를 권고하고 있다. 가장 최근에 발표된 2016년 유럽 심혈관질환 예방 가이드라인을 보면, 60세 이상 연령대의 고혈압 환자에게 수축기혈압을 140~150mmHg 사이로 조절할 것을 권고하고 있다.

2013년 유럽심장학회(ESC)·고혈압학회(ESH)도 고혈압 가이드라인에서 노인 고혈압 환자의 수축기혈압을 140~150mmHg 사이로 조절하도록 권장한 바 있다. 2013년 미국의 JNC 8차 고혈압 가이드라인은 60세 이상 고령층의 혈압 목표치를 150/90mmHg 미만으로 권고했다.

대한고혈압학회도 2013년 고혈압 진료지침에서 “노인 고혈압은 혈압강하에 의한 효과가 뚜렸하지만 140mmHg 미만으로 낮추기가 쉽지 않고, 목표혈압이 140mmHg 미만일 때와 150mmHg 미만일 때 예후에 차이가 없다는 보고가 있다”며 “이완기혈압이 너무 떨어지지 않는 수준(적어도 60mmHg 이상)에서 수축기혈압 140~150mmHg를 목표로 치료한다”고 밝혔다.

일각 “고령층도 더 낮춰야”

 

하지만 일각에서는 고령 고혈압 환자의 목표혈압을 완화시키고자 하는 최근의 기조에 반대하는 목소리도 있다. 수축기혈압 150mmHg 수준으로 조절할 경우, 뇌졸중 위험을 충분히 막을 수 없다는 논리다. 미국심장협회(AHA) 저널 Hypertension에 “동반질환이 없는 노인이라도 수축기혈압이 140mmHg 이상 오르면 뇌졸중 발생률이 증가한다”는 연구결과도 공개돼 주목받고 있다.

연구팀은 동반질환이 없는 60세 이상 노인의 수축기혈압 목표치를 150mmHg 미만으로 권고한 JNC 8차 가이드라인과 관련해, 뇌졸중 발생에 미치는 영향을 평가했다. 연구에는 뇌졸중 병력과 만성 신장질환, 당뇨병이 없는 60세 이상 환자 1706명이 포함됐다.

수축기혈압 140mmHg 이하군 43%, 140~149mmHg군 20%, 150mmHg 이상군 37%의 분포를 보였다. 평균 13년 동안 추적·관찰한 결과, 전체 1706명 중 167명에서 뇌졸중이 발생했고 대부분(86%) 허혈성이었다. 연간 1000명당 뇌졸중 발생률은 수축기혈압 150mmHg 이상군에서 10.0명, 140~149mmHg군에서 12.2명으로 140mmHg 미만군(6.2명)보다 월등히 높았다. 연령, 성별, 인종, 약물사용에 대해 보정한 후 시행한 분석에서 수축기혈압 140~149mmHg군의 뇌졸중 위험도는 140mmHg 이하군에 비해 1.7배 높았다(95% CI 1.2-2.6).

수축기혈압 150mmHg 이상군 역시 140mmHg 미만군보다 위험도가 1.4배 증가했다(95% CI 0.9-2.0). 연구팀은 “당뇨병 또는 만성 신장질환이 없는 60세 이상 노인이라도 수축기혈압을 140mmHg 미만으로 낮추는 것은 뇌졸중 1차예방 차원에서 매우 중요하다”고 강조했다.

SPRINT, 75세 이상 하위분석

 

고령층 혈압조절 강도에 대한 논쟁은 SPRINT를 통해 다시 한 번 전환점을 맞고 있다. SPRINT 하위분석 결과는 당뇨병과 뇌졸중 병력 환자들이 포함되지는 않았지만, 고령층에서 적극적인 혈압조절이 가져다 주는 임상혜택을 잘 보여주고 있다.

SPRINT 연구는 고령층 인구가 다수 포함됐다는 점에서 처음부터 주목을 받았다. 대상환자들의 평균연령은 67.9세였으며, 75세 이상 고연령층도 30% 가깝게 포함됐다. SPRINT 연구팀은 이들 75세 이상 연령대 환자그룹을 별도로 떼어내 하위분석을 실시했다.

HYVET가 고령 연령대에서 수축기혈압 150mmHg 미만을 평가했다면, SPRINT 하위분석은 120mmHg 미만 조절의 임상혜택을 검증했다. 총 2636명을 3.1년 관찰한 결과, 집중 혈압조절군(120mmHg 미만)은 표준조절군(140mmHg 미만) 대비 심혈관사건 발생률을 34% 줄여주는 것으로 나타났다(hazard ratio 0.66, 95% CI 0.51-0.85). 모든 원인에 의한 사망률도 33% 낮췄다(0.67, 0.49-0.91]). 이상반응으로는 저혈당과 실신이 71%와 23% 더 발생했지만 유의한 차이는 없었다.

연구를 주도한 Jeff Williamson(미국 웨이크포레스트대학) 교수는 “75세 이상인 고령 고혈압 환자 중에서도 수축기혈압을 140mmHg 미만으로 하는 것이 심혈관질환 및 사망위험을 줄일 수 있다”고 강조해 그동안 150mmHg 미만으로 권고돼 왔던 고령자들의 혈압관리가 변화될 수 있음을 시사했다.

                                                         

“고령 아시아, 단독수축기고혈압 잡아야”
- 김현창 교수, 아시아인 고혈압 아형에서 고령층 유병특성 보고

아시아 지역의 고령층 인구에서 단독 수축기 고혈압의 유병률이 높은 만큼, 특성화 치료전략이 요구된다는 주장이 제기됐다. 특히 아시아인에서 발병되는 고령층의 단독 수축기 고혈압과 심혈관질환 위험증가의 연관성이 높다는 주장도 이어져 특단의 대책이 절실하다.

연세의대 예방의학교실의 김현창 교수는 세계고혈압학회 학술대회(ISH 2016)에서 ‘급속한 고령화의 아시아와 고혈압 아형’에 대해 발표, 이같이 밝혔다. 김 교수는 한국을 비롯한 동아시아 지역의 고령화가 급속히 진행되고 있다는 점을 지적, 이에 따라 단독 수축기 고혈압이 큰 문제로 부각되고 있다고 지적했다.

김 교수 설명에 따르면, 노인 고혈압의 대표적인 유병특성으로 나이가 듦에 따라 60세 이후부터 이완기혈압은 감소하고 수축기혈압은 지속적으로 증가하는 패턴이 관찰된다. 즉 고령으로 갈수록 고혈압 아형의 하나인 단독 수축기 고혈압 병태가 증가한다는 것이다.

단독 수축기 고혈압 → 심혈관질환 위험증가
주목할 점은 아시아 인구에서 발생하는 단독 수축기 고혈압과 심혈관질환 위험증가의 연관성이 단독 이완기 고혈압 대비 유의하게 높다는 것이다. 김 교수는 아시아·태평양 지역 연구 데이터를 인용, 아시아인 단독 수축기 고혈압 환자의 심혈관질환 위험을 단독 이완기 고혈압과 비교했을 때 유의하게 위험도가 높다고 말했다.

 

김 교수는 이 같은 노인 고혈압 특성을 역으로 이용해 단독 수축기 고혈압 환자에 대한 적극적인 혈압치료를 통해 전체 사망률을 13%, 심혈관 원인 사망을 18%, 심혈관질환 위험 25%, 뇌졸중 위험 30%, 관상동맥질환 위험은 23%까지 유의하게 줄일 수 있다는 연구결과도 소개했다(Lancet 2000;355:865-872).

한국인 노인 고혈압의 유병특성
이러한 와중에 한국사회에서 노인 고혈압의 심각성을 가감없이 보여주는 연구가 이번 학회에서 큰 관심을 끌었다. 고령사회로 진입하는 속도가 빨라지면서 덩달아 노인 고혈압 환자도 늘고 있다는 국내 역학조사 결과다. 김현창 교수는 국내 고혈압 환자들을 아형별로 분류해 유병률을 조사한 연구논문을 대한심장학회 저널 Korean Circulation Journal 2015;45:492-499에 게재했다.
연구에서 우리나라 고연령대의 단독 수축기 고혈압 유병률이 늘어나는 경향을 보이고 있어 대책마련이 시급한 실정이다. 김 교수팀은 수축기와 이완기혈압이 심혈관질환 위험에 각각 다른 정도의 영향을 미칠 수도 있다는 점을 지적, “하지만 한국인에서 고혈압의 아형별 분류에 따른 임상 데이터는 제한적”이라고 연구배경을 밝혔다. 한국 성인인구에서 아형별 병태에 따른 유병률을 분석코자 한 것이다.

고령층 고혈압 유병률 폭증
연구팀은 1998~2012년 사이 국민건강영양조사 결과를 토대로 20세 이상 성인의 고혈압 아형의 유병률을 측정했다. 환자들은 최종적으로 4개 고혈압 아형그룹으로 분류됐다. 먼저 항고혈압제 치료를 받는 고혈압 환자(Treated Hypertention)와 비치료 고혈압 환자(Untreated Hypertention)로 구분됐다. 비치료 그룹은 다시 수축기 고혈압(수축기혈압 ≥140mmHg / 이완기혈압 < 90mmHg), 단독 이완기 고혈압(수축기혈압 < 140mmHg / 이완기혈압 ≥ 90mmHg), 수축기·이완기 고혈압(수축기혈압 ≥140mmHg / 이완기혈압 ≥ 90mmHg)으로 세부 분류됐다.

관찰결과, 2012년 기준으로 국내 고혈압 환자는 약 950만명으로 조사됐다. 유병률은 26%로 국민 3명 중 1명은 고혈압 환자인 셈이다. 연령별로는 20~29세 5%, 30~39세 9%, 40~49세 20%, 50~59세 35%, 60~69세 55%, 70~79세 63%, 80세 이상 71%로 연령이 증가할수록 유병률이 급속하게 올라가는 모양새다.

단독 수축기 고혈압 60세 이상서 흔해
이 가운데 치료받는 고혈압 환자는 60%였으며, 비치료 환자그룹에서 단독 수축기 고혈압은 10%, 단독 이완기 고혈압 17%, 수축기·이완기 고혈압은 12%를 차지했다. 우선 치료받는 고혈압 환자의 비율은 1998~2012년 사이 140만명에서 570만명으로 큰 증가세를 보인 반면, 치료되지 않은 고혈압 환자의 비율은 상대적으로 변화가 없었다.
 

 

한편 한국인구의 고령화에 따라 노인 고혈압이 크게 증가한 것으로 나타났다. 2010년과 2012년 사이 단독 이완기 고혈압은 감소한 반면, 단독 수축기 고혈압은 연령대가 높을수록(≥40세) 증가한 것으로 확인됐다. 특히 고립성 수축기 고혈압은 60세 이상 연령대(60~69세 14.6%, 70~79세 12.2%, 80세 이상 15%)에서 가장 흔하게 관찰됐다<표>.

고령층 유병특성 반영…특성화 치료해야
김현창 교수는 최종적으로 “고혈압 예방을 위한 전 세계적 노력에도 불구하고 고령층 고혈압, 특히 단독 수축기 고혈압 유병률이 늘고 있다”며 “동아시아 지역의 고령화가 급속히 진행되고 있는 만큼, 이들 노인 고혈압 환자를 대상으로 보다 진보된 진단과 치료전략에 더해 특성화된 맞춤치료가 요구된다”고 지적했다.



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