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출렁이는 목표혈압···세계가 주목얼마나 낮추냐 따라 심혈관질환 예방 갈려
최적 목표치 찾아 헤매던 길에 SPRINT 이정표
이상돈 기자  |  sdlee@monews.co.kr
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[0호] 승인 2016.07.11  13:50:30
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요즘 고혈압, 더 나아가 심장학계는 SPRINT가 단연 화두다. 지엽적인 현상이 아니다. 세계적인 흐름이다. 집집마다 이 연구를 어떻게 해석·평가해 임상에 적용할 것이냐를 두고 난상토론 중이다. 'SPRINT'의 문을 열고 들어가면 'Blood Pressure Targets', 즉 혈압 목표치의 문을 열고 나와야 한다. SPRINT 연구결과를 분석한다는 것은 곧 혈압 목표치를 재평가한다는 의미다. 결국 세계 고혈압 학계는 SPRINT를 기폭제로 새로운 혈압 목표치를 찾아 또 한번의 기가긴 여정에 선 셈이다.

1. 세계고혈압학회 "목표치 130mmHg" 제안

2. 출렁이는 목표혈압···세계가 주목

3. 혈압목표치 향배, 130mmHg에 중지

4. 노인고혈압 150mmHg 두고 줄다리기

5. "국민 평균혈압 더 낮춰 잡아야"

△'SPRINT 수축기혈압 논쟁', '아사아인 혈압 목표치'-2016 대한심장학회 춘계학술대회

△'SPRINT 연구 이후 최적 혈압관리', 'SPRINT발 가이드라인 변화', 'SPRINT 연구 따른 한국인 혈압관리'-2016 대한고혈압학회 춘계학술대회

△'SPRINT 수축기혈압 목표치', '혈압 목표치 변화'-2016 미국고혈압학회(ASH) 학술대회

△'SPRINT 후 혈압 목표치 조정의 필요성', 'SPRINT와 최적 수축기혈압 목표치'-2016 유럽고혈압학회(ESH) 연례학술대회

△'혈압 경계치·목표치의 재평가: 세계고혈압학회(ISH) 성명', 'SPRINT·수축기혈압 목표치와 고혈압 가이드라인의 변화' - 미국심장협회(AHA) 저널 Hypertension

△'75세 이상 고령에서 집중 혈압조절: SPRINT 하위분석'-미국의사협회(AMA) 저널 JAMA

요즘 고혈압, 더 나아가 심장학계는 SPRINT가 단연 화두다. 지엽적인 현상이 아니다. 세계적인 흐름이다. 집집마다 이 연구를 어떻게 해석·평가해 임상에 적용할 것이냐를 두고 난상토론 중이다.

'SPRINT'의 문을 열고 들어가면 'Blood Pressure Targets', 즉 혈압 목표치의 문을 열고 나와야 한다. SPRINT 연구결과를 분석한다는 것은 곧 혈압 목표치를 재평가한다는 의미다. 결국 세계 고혈압 학계는 SPRINT를 기폭제로 새로운 혈압 목표치를 찾아 또 한번의 기가긴 여정에 선 셈이다.

△ 혈압 목표치 연대기

세계는 왜 이제 와서 또 다시 혈압 목표치에 집착(?)하는 것일까? 물론 SPRINT 연구가 불쏘시개 역할을 했다. 하지만 "이제서야"는 아니다. 혈압조절이 치료로 인식되기 시작한 이래로 어디까지 혈압을 낮춰야 할 것인지는 늘 임상의들의 숙제였다.

고혈압 환자의 혈압강하 치료가 심뇌혈관 합병증 위험을 감소시킨다는 것이 명백해지면서, 또 한 자릿수의 mmHg 차이로도 심혈관질환 예방의 성패가 갈릴 수 있다는 점이 시사되면서 혈압은 안전선까지 최대한 낮춰야 하는 존재로 인식됐다. 고혈압 환자의 심혈관질환 예방에 있어 강압의 중요성이 그 만큼 컸던 것이다.

△ The Lower, The Better - 130mmHg

2010년 이전까지만 해도 혈압강하를 최대한 이뤄내자는 생각, 즉 'The Lower, The Better' 개념이 고혈압 치료를 지배해 왔다.

당시 일련의 관찰연구에 대한 메타분석에서 수축기혈압 115mmHg를 초과하면서부터 심혈관질환 위험이 상승하는 것으로 보고되면서(Lancet 2002;360:1903-1913), 임상연구를 통해 심혈관 임상혜택이 확인된 140mmHg을 상한선으로 두고 정상혈압(120/80mmHg)에 가깝게 최대한 강압하는 것이 대세였다.

때문에 당시의 고혈압 가이드라인 대부분이 140/90mmHg 미만을 고혈압 환자 전반의 혈압 목표치로 적용하면서도, 당뇨병·신장질환·심혈관질환 병력자들에게는 130/80mmHg 미만의 보다 적극적인 혈압강하를 주문했다.

이들 질환이 동반된 고혈압 환자의 심혈관사건 위험이 매우 높은 만큼, 혈압을 낮추면 낮출수록 심혈관질환 위험감소의 폭이 크다는 'The Lower, The Better' 접근법을 적용한 것이다.

2003년 미국 JNC 7차 가이드라인, 2003·2007년 유럽심장학회(ESC)·고혈압학회(ESH) 가이드라인, 2004년 대한고혈압학회 진료지침 등 거의 대부분의 임상 가이드라인이 이를 수용했다. "심혈관질환 고위험군 고혈압 환자는 수축기혈압 130mmHg 미만을 목표치로 혈압을 조절한다"는 명제를 말이다.

 

   
 

△ J-curve Hypothesis - 140mmHg

그런데 130mmHg 기준선마저 뚫고 나가려던 고혈압 학계는 예기치 못했던 복병을 만나 전선을 우회해야 하는 상황에 직면했다.

서울의대 김광일 교수(분당서울대병원 노인병내과)는 "실제 임상시험 결과를 분석하니 심혈관질환 고위험군에서 보다 낮은 수치의 혈압을 유지했을 때 임상혜택의 확고한 근거가 불충분했고, 혈압을 너무 낮췄을 때 오히려 심혈관질환 발생과 이로 인한 사망률이 증가한다고 보고되면서 우려가 제시됐다"고 당시를 회상했다.

바로 '수축기 또는 이완기혈압을 지나치게 낮추면 어느 시점부터 오히려 심혈관사건 및 사망률이 더 증가한다'는 'J-curve Hypothesis(J-곡선 가설)'와의 조우였다.

김 교수는 "ONTARGET(NEJM 2008;358:1547-1559), INVEST(JAMA 2003;290:2805-2816) 연구의 사후분석에서 과도한 강압에 의해 심혈관 사망률이 증가하는 'J-curve Hypothesis'가 확인됐다"고 부연했다.

더불어 "ACCORD-BP(NEJM 2010;362:1575-1585) 연구에서 보다 낮게 혈압(수축기혈압 < 120mmHg)을 유지한 당뇨병 환자에서 기존 140mmHg 미만군과 비교해 유의한 이득이 관찰되지 않음으로써 심혈관질환 고위험 환자군에 대한 강력한 강압의 이론적인 근거가 흔들리게 됐다"는 설명이다.

△ ESC·ESH, 130mmHg 커트라인 더이상 없다?

이에 따라 2012년 발표된 ESC의 심혈관질환 예방 가이드라인부터 당뇨병 환자의 혈압 목표치를 140/80mmHg 미만으로 조정해 권고하기 시작했고, 심혈관질환 고위험군의 혈압조절 강도의 변화가 수면 위로 공식 부상했다.

수축기혈압 140mmHg 미만으로의 복귀에 가장 큰 영향을 미친 사례는 2013년 발표된 ESC·ESC의 고혈압 가이드라인이었다.

유럽의 양 학회는 2013년판 고혈압 관리 가이드라인에서 심혈관질환 위험이 경증 ~ 중증에 이르는 전반적인 고혈압 환자들의 혈압 목표치를 140/90mmHg 미만으로 통일시켜 적용했다.

더 중요한 대목은 당뇨병·심혈관질환·신장질환 환자 등 심혈관 고위험군 고혈압 환자의 수축기혈압 목표치를 130mmHg에서 140mmHg 미만으로 완화해 권고했다는 점이다.

단백뇨를 동반한 고혈압 환자에서 130/80mmhg 미만을 고수한 것을 제외하면, 이 가이드라인에서 고혈압 환자의 혈압조절 시 130mmHg 미만 커트라인은 더이상 존재하지 않는다고 봐도 무방하다.

연이어 선보인 2013 미국 고혈압 가이드라인(JNC 8차 보고서), 2014 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인, 2013 대한고혈압학회 고혈압 진료지침 모두 심혈관질환 고위험군 혈압조절과 관련해 수축기혈압 130mmHg 미만의 부재를 알렸다.

△ 새 이정표 SPRINT

ESC·ESH는 가이드라인에서 심혈관질환 고위험 고혈압 환자의 수축기혈압 목표치를 140mmHg 미만으로 완화한 것에 대해 "당뇨병, 심혈관질환, 신장질환 환자에서 130/80mmHg 미만의 혈압조절은 무작위·대조군 임상시험(RCT)를 통해 지지받지 못하고 있다"고 밝혔다. 결론적으로 집중 혈압조절의 임상혜택에 대한 근거가 불충분하다는 것이 가장 큰 이유였다.

이 흐름을 단번에 뒤집어 버린 근거가 바로 SPRINT 연구다.

수축기혈압 120mmHg 미만 목표치 그룹(집중치료, 평균 항고혈압제 3개)과 140mmHg 미만 그룹(표준치료, 평균 항고혈압제 2개)을 비교한 결과, 심근경색증·여타 관상동맥질환·뇌졸중·심부전·심혈관 원인 사망의 복합빈도가 연간 1.65% 대 2.19%로 집중조절군의 상대위험도가 25% 유의하게 감소했다(hazard ratio 0.75, P<0.001).

미국 보건당국 지원의 대규모 RCT를 통해 혈압조절에서도 'The Lower, The Better' 전략의 타당성이 입증됨에 따라, 수축기혈압 130mmHg 미만 목표치를 버렸던 기존 가이드라인 권고안과 임상현장 진료에 또 한번 변화가 요구되고 있다.

SPRINT 결과에 근거해 심혈관질환 고위험군의 혈압 목표치를 기존 가이드라인 권고안보다 낮춰 잡고 이를 임상에 적용해야 한다는 주장인데, 이를 두고 심장학계의 고민이 깊다.

△ 130mmHg 돌아오나?

고민은 SPRINT 결과를 인정하고 심혈관질환 고위험군의 수축기혈압 조절에 140mmHg 미만을 버리고 130mmHg 미만을 다시 부활시키느냐다.

이와 관련해 세계고혈압학회(ISH)는 미국심장협회 저널 Hypertension 2016년 6월 30일자 온라인판에 '혈압 경계치·목표치에 대한 재평가' 성명을 게재, "SPRINT와 최근의 메타분석 등을 종합적으로 고려했을 때, '대부분의 고혈압 환자에서 수축기혈압 130mmHg에 집중하자'는 것이 ISH의 메시지"라고 입장을 전한 바 있다.

이에 앞서 캐나다 심장학계는 혈압교육프로그램(CHEF) 가이드라인을 통해 "50세 이상 연령대로 수축기혈압 130mmHg 이상인 심혈관질환 고위험군 환자에서 120mmHg 미만 목표치가 고려돼야 한다"는 권고안이 세상에 선보이기도 했다. 혈압 목표치를 찾아 떠난 길에서 SPRINT라는 새로운 이정표를 만난 고혈압 학계가 어떤 컨센서스를 이뤄낼 지 귀추가 주목된다.

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