건강보험심사평가원 내부에서 적정성평가를 강화해야 한다는 목소리가 나오고 있다.

심평원은 최근 실시한 평가1실과 2실에 대한 종합감사 결과를 발표했다. 

평가1·2실은 심평원에서 요양급여 적정성평가 업무를 수행하고 있는 부서다. 

종합감사 결과에는 요양급여 적정성평가의 실효성 확보를 위해 관련 자료 제출 의무화를 위한 건강보험법 개정과 보다 효율적인 적정성평가를 위해 평가지표를 개선·개발해야 한다는 내용이 담겼다. 

먼저 감사실은 심평원이 적정성평가를 위해 요양기관에 자료제출을 요구하고 있지만, 명확한 법적 근거가 없어 실효성이 미흡하다고 지적했다.

감사실은 “평가자료 제출 및 평가등급 조정에 대한 사항은 그 내용이 요양기관의 업무수행 등 헌법에서 보장하고 있는 기본권 행사에 영향을 줄 수 있는 사항”이라며 “법률에 명확한 근거를 마련해 법적 안정성과 예측가능성을 보장할 필요가 있다”고 말했다.

즉, 평가자료 제출이 재산권 침해의 우려가 있는 만큼 의무적으로 제출하도록 법을 개정해야 한다는 것이다.

감사실은 “평가1·2실은 요양기관의 기본권 보장, 적정성평가 관련 자료제출 등 실효성 확보를 위해 요양기관의 자료제출 의무화를 위한 국민건강보험법 개정에 지속적인 노력을 기해야 한다”고 요구했다.

이와 함께 적정성평가를 보다 효율적으로 수행할 수 있도록 결과지표를 확대하는 등 평가지표를 개선할 것도 주문했다.

심평원에서 수행하는 적정성평가의 평가지표는 과정지표, 구조지표, 결과지표 등 3개로 이뤄져 있다. 

세 가지의 평가지표가 적절한 균형을 이뤄야 하지만, 결과지표의 비중이 타 평가지표에 비해 비중이 적어 효율적인 평가가 이뤄지지 않고 있다는 게 감사실의 지적이다.

감사실은 “평가지표 현황을 확인한 결과, 구조지표와 과정지표가 대다수를 차지하고 있고, 진료의 결과를 평가하는 결과지표의 비중은 적은 것으로 나타났다”면서 “요양급여의 적정성을 효율적으로 평가할 수 있는 결과지표를 확대하고, 구조지표와 과정지표의 개수를 감소하는 등 효율적인 평가지표 개발이 필요하다”고 요청했다. 

아울러 감사실은 적정성평가 대상기관의 선정이 불합리하다며 치과·한방에 대한 적정성평가도 실시해야 한다고 강조했다. 

감사실은 “적정성평가 결과를 인센티브, 질 향상 지원 사업 등으로 연계하고 있으므로 한방과 치과영역, 그리고 인프라가 취약한 중소병원에까지 평가대상을 확대해야 한다”면서 “이를 통해 요양기관이 의료의 질을 자발적이고 지속적으로 개선할 수 있도록 해야 한다”고 강조했다. 

한편, 이번 감사결과에 따라 심평원은 개선을 위한 방안 마련에 착수할 방침이다.

심평원 관계자는 "개선사항으로 분류된 건은 강제성을 띄는 만큼 적정성평가의 실효성 확보를 위해 건강보험법 개정작업에 지속적인 노력을 기할 것"이라며 "권고사항으로 분류된 한방·치과영역 적정성평가 대상기관 포함 및 결과지표 확대 건에 대해서도 방안 마련을 검토할 예정"이라고 전했다.