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Restylane® Skinbooster의 임상 적용
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[0호] 승인 2016.05.13  11:10:07
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좌장 김종서
김종서성형외과 원장
미세주름으로 허가받은 Restylane® Skinbooster Vital은 주름개선의 효과뿐만 아니라 여러 임상 논문을 통해 사용되고 있는 경우가 많다. 그중 대표적인 케이스에 대해 국내 전문가들과 함께 국내 임상 경험 적용을 주제로 좌담회가 개최됐다.
 
김종서성형외과 김종서 원장이 좌장을 맡은 가운데 별성형외과 백형익 원장, 로즈피부과 배지영 원장, 맑은피부과 신삼식 원장, 후즈후피부과 이규엽 원장, 아름다운피부과 박영도 원장, 성낙관성형외과 성낙관 원장이 강연한 후 토론이 이어졌다. 본지에서는 이날의 강연 및 토론 내용을 요약·정리했다.




Vital injector 2™를 사용한 안전하고 효과적인 동안 시술 방법

김종서 김종서성형외과 원장

Restylane® Vital은 진피에 주입하면 수화효과와 미백 효과가 있으며 주름 개선 효과를 보인다. 특히 잔주름에 우수한 효과를 보이며 팔자주름도 어느 정도 개선시킨다. 진피에 주입할 경우 한 번의 주입으로도 6~12개월까지 효과가 유지되는 장점이 있고 환자에 따라 럼프(lump) 현상이 발생할 수 있으나 일반적으로는 럼프 현상이 나타나지 않는다는 장점도 있다. 주입 시 럼프 현상의 발생을 줄이기 위해 5개의 멀티 니들 인젝터(injector)를 이용해 5 μL씩 200 injection site (1 injection site 1  μL, 총 1,000 injection site)에 주사하는 것이 좋고 럼프 현상이 발생하는 경우에는 시술 후에 면봉으로 눌러 펴줘야 한다.
 
지성이면서 거친 피부를 가진 환자에게 시술한 결과 Vital의 효과가 오래 지속됐다. 조직검사 결과에서도 1 μL의 적은 양이 13개월까지 유지됨을 보여 우수한 지속성을 확인할 수 있었고, 입자 주변에 콜라겐이 진하게 염색된 것으로 새로운 콜라겐이 생성됐음을 추측할 수 있었다.

환자의 피부 유형에 따라 적절한 필러 제품과 시술 방법이 다를 수 있는데, 피부가 두껍고 땀구멍이 크거나 여드름 흉터가 있는 지성 피부의 경우에는 Restylane®과 같은 biphasic 구조의 필러를 사용하는 것이 효과적이다. 시술 방법은 Vital, Dysport®, lidocaine, saline을 혼합해 500 injection site에 1.0~1.2 mm의 깊이로 주입하는 것이고 출혈 정도에 따라 이를 조절할 수 있으며 눈가에 사용할 때는 항상 한 단계 낮춰 사용해야 한다. 서양인이나 고령 환자와 같이 피부가 얇은 경우에도 깊이를 0.8 mm 정도로 조절해 사용하는 것이 좋다<표>.

   
 
피부가 얇을 경우 럼프 현상이 우려될 수 있으나 Vital은 1 μL씩 주입하면 안전하게 사용할 수 있다. 또한 여드름 상처가 치유되는 중이라면 polydeoxyribonucleotide (PDRN)를, 미백 효과를 더 극대화하기 위해서는 레이저를, 아토피 피부에는 triamcinolone을 병용할 수 있다.

Vital 시술을 위한 기기인 Vital injector 2™는 바늘의 노출을 막아 오염을 방지하고 환자마다 필터를 바꿀 수 있어 위생적이다. 또한 시술 후 주사기를 빼기 전에 압력을 조금 낮춰 빠질 때의 약물 누출이 적으며 라인의 막힘이 적다. 그 밖에 인젝터의 무게가 가벼워지고 LCD 패널이 확장돼 보다 좋은 시안성과 터치 효율성을 확보했다.


표정주름에 대한 임상 경험

   
백형익
별성형외과 원장
표정주름(dynamic wrinkle)은 평상시에는 주름이 보이지 않다가 말하거나 웃을 때 보이는 입가 주변의 다발적인 주름을 의미한다. Vital은 볼륨 증대 효과도 있어 애교살, 눈물고랑, 동적인 인디언주름, 팔자주름, 코주름 등에 볼륨 필러처럼 사용할 수 있다. 전형적 표정주름을 보이는 경우 주름 선의 좌우에서 필러를 주입하는 fern pattern technique를 변형시킨 방법을 이용해 Vital을 주입한다.
 
입꼬리주름(marionette line)은 주변의 입꼬리내림근(depressor anguli oris, DAO), 넓은목근(platysma) 등의 근육과 관련 있다. 팔자주름과 달리 DAO 근육의 경계를 따라 내려가고 넓은목근 위에 지방이 많으면 표정을 지을 때도 주름이 생기지 않는다. 발달된 넓은목근에 의해 표정 주름이 생길 수 있는데, 이때 Vital을 27G 블런트 캐뉼라(blunt cannula)를 이용해 피하층에서 진피를 긁는다는 느낌으로 넓은목근에 직각이 되도록 주입한다.

눈가잔주름(crow’s feet)은 고정됐기 때문에 주름이 깊은 경우에도 니들을 이용해 fern technique을 사용하지 않고 캐뉼라를 이용하는 시술이 더 효과적인 방법으로, 주름에 대해 직각으로 피하층에 Vital을 주입한다. 이 외에 입술의 윤곽교정 시술 시 Vital을 주홍경계(vermilion border)에 주입할 수 있고, 윗입술에 수직으로 다발성 주름이 있는 경우에도 직각 방향으로 bridging technique을 이용해 진피에 주입한다.


목주름에 대한 임상 경험

   
배지영
로즈피부과 원장
목은 노화가 진행되면 피하지방의 소실과 함께 콜라겐과 엘라스틴의 소실에 따른 탄력 저하가 심해지고 목근 밴드(platysmal bands)와 목살(jowling)이 생기는 등의 변화를 보인다.  목이 주름에 취약한 이유는 몸 전체에서 피부가 가장 얇은 부위이고 넓은목근이라는 매우 큰 근육이 역동적인 움직임을 하고 있으며 목에는 자외선차단제를 잘 바르지 않아 광노화에 노출이 많기 때문이다. 

그런데 목은 피부 재생을 하는 모낭피지선이 적기 때문에 레이저를 이용한 치료가 힘들며, 고령인 경우 대부분 가로주름(horizontal neck wrinkle), 세로주름(platysmal band), 잔주름(crepey fine wrinkle) 등이 복합적으로 나타나기 때문에 복합치료가 필요하다.  목주름이 심한 경우에는 보톡스를 많이 사용해도 개선되지 않고 레이저 시술의 빈도가 잦을 경우 열손상으로 인한 피부 노화를 더 촉진할 수 있다. 목주름 치료 시에 필러의 사용이 효과적일 수 있는 경우는 경증에서 중등증 정도로 가볍게 쳐졌거나(laxity) 넓은목근 목주름이 있는 정도이다<그림 1>. 그러나 목살의 늘어남이나 쳐짐이 너무 심한 경우에는 레이저를 이용하거나 수술적인 방법을 사용해야 한다.

   
 
필러에는 monophasic 구조와 biphasic 구조의 필러가 있는데, 각각 장단점이 있다. 우선 monophasic 필러는 럼프 현상이나 틴들 현상(tyndall effect)이 적다는 장점이 있으나 유지 기간이 너무 짧고 멍이 많이 발생한다.  반대로 biphasic 필러는 유지 기간이 길고 멍이 적게 발생한다는 장점이 있으나 럼프 현상과 틴들 현상이 잘 나타나 시술에 주의가 필요하다.

하지만 Restylane® Vital light는 농도가 낮아서 뭉치는 성질이 줄어 럼프 현상이나 틴들 현상 발생이 적다. 단, 희석한 후에 피부결 개선 목적으로 사용하거나 충분히 깊게 주입해서 볼륨 증대의 목적으로 사용하고, 피내에 주입할 경우 럼프 현상이나 틴들 현상이 발생하기 때문에 피하에 주입해야 한다. 목주름 필러 시술 시에는 2~3 session을 2~4주 간격으로 시술하며 마취연고를 30분~1시간 정도 도포한 다음 인젝터를 사용하지 않고 직접 손으로 정교하게 시술해야 한다. Restylane® Vital light는 주사기(syringe) 1개 정도를 사용하고 Vital lidocaine을 사용할 때는 그보다 적게 사용하는데 반드시 보툴리눔 독소(botulinum toxin)를 20 units 정도를 병용하며 시술 후에는 항생제와 tranexamic acid를 처방한다. 시술 시 캐뉼라보다는 니들을 이용해 연속천자(serial puncture)와 선형투입(linear threading) 기술을 혼합해서 사용하는 것이 좋다.

가장 흔히 문제가 되는 것은 멍인데, 첫 번째 session에 멍이 많이 발생했다면 다음에는 미리 tranexamic acid를 복용하고 오도록 한다. 또 다른 문제는 울퉁불퉁함으로, 섬유화가 되면 필러가 모두 흡수되더라도 계속 울퉁불퉁하게 남을 수 있으므로 2주 내에 hyalase를 사용해서 녹이는 것을 권장한다. 피부가 처져 무게에 의해 주름이 깊어진 유형의 환자에게 Vital light를 선형투입 기술로 주입하면서 깊은 부위에는 럼프 현상이나 틴들 현상을 방지하기 위해 연속천자를 시행하고 2번째 session에서는 Vital lidocaine을 주입했다. 무게에 의해 주름이 깊어진 경우였기 때문에 레이저 시술을 병행해 주름을 끌어 올릴 경우 더욱 효과적일 수 있었으나 Vital 시술만으로 환자가 만족할 만한 결과를 얻었다<그림 2>. 이 외에 Vital light 0.3 mL만을 사용해서 보습 효과와 탄력개선 효과가 나타나 빛 반사가 달라져 피부가 밝아진 경우도 있다.

   
 

레이저 시술과의 병용 효과

   
신삼식
맑은피부과 원장
노화 치료 시 쳐짐을 치료하지 않고 볼륨 증대만 할 경우 어색할 수 있으므로 볼륨 필러를 사용할 때도 쳐짐을 먼저 치료해야 한다. 흔히 사용되는 Thermage, Ulthera, Airgent와 같은 초음파, 고주파 시술을 할 수 있지만 장비가 없을 때는 보툴리눔 독소 시술법을 사용할 수 있다.
 
중년의 남성에게 Airgent로 레이저 시술 후 Restylane® Vital을 주입하고 보툴리눔 독소를 피부층에 주입했다. 1개월 후, 볼륨 증대 효과뿐만 아니라 피부결이 개선되고 탄력이 생긴 것을 확인할 수 있었다<그림 3>.



   
 
이와 같이 레이저와 필러, 보툴리눔 독소를 병용한 시술을 통해 늘어난 피부의 탄력을 증가시킬 수 있다. 보툴리눔 독소를 피부층에 주입하면 피부에 탄력이 생기고 효과가 부족한 부분에 Vital을 주입하면 환자의 만족도를 높일 수 있는데, 지속적인 효과를 위해서는 레이저 시술을 병행해야 한다.

레이저 시술을 필러와 동시에 시행하는 경우에는 얼굴에 직접 작용하지 않는 Arigent가 가장 간편하고, Thermage나 Ulthera는 보툴리눔 독소 시술과 함께 시행하고 1주일 정도 후에 필러를 주입할 수 있다. 또한 이미 필러를 주입한 후라도 레이저 시술을 시행할 수 있다. 잔주름에 효과적으로 사용할 수 있는 필러는 Vital이며, 최근 출시된 Vital light는 더 안전하게 사용할 수 있다. 시술 직후에 발생한 럼프는 진동을 주는 기기를 이용해 펴주면 다시 발생하지 않는다.


여드름 흉터에 대한 임상 경험

   
이규엽
후즈후피부과 원장
여드름 흉터는 패인 형태에 따라 박스형(boxcar), 송곳형(ice pick), 롤링형(rolling), 비후성(hypertrophic) 흉터로 나눌 수 있다<그림 4>. 이 중 롤링형 흉터가 여드름 흉터 중 가장 필러 사용에 적합한 형태이다. 여드름 흉터에 Restylane®을 진피에 주입했을 때 입자 주위로 콜라겐이 생성됐다는 연구 결과가 있고, 이에 대한 가설은 섬유아세포(fibroblast)가 신장 자극(stretching tension)을 받으면서 콜라겐이 생성된다는 것이다. 이와 같이 콜라겐이 생성되면 필러가 녹아 없어져도 오래 지속될 수 있어 여드름 흉터에 긍정적인 작용을 한다.




   
 
여드름 흉터 시술 시 각각의 흉터마다 tower vertical 기술로 필러를 주입하는 것이 가장 쉽고 효과적이다. Restylane® Vital은 피부 조직을 지지하는 탄성력이 충분해 흉터를 채우는 데 효과적이며 입자가 작아 몰딩(molding)하기도 쉽기 때문에 진피 내에 주사해 흉터를 개선하는 데 적합하다. 얼굴에 전반적으로 다수의 여드름 흉터가 있는 경우에는 Vital에 PDRN이나 PRP 등을 혼합해서 인젝터로 주입하면 더욱 효과적이며, Fraxel이나 microneedle therapy system (MTS), CO2 가스를 이용하는 XCAR 등을 병용할 수도 있다. 흉터 필러 시술 시 멍이나 홍반이 생길 수 있으나 pulsed dye laser를 조사하면 쉽게 호전시킬 수 있다.

롤링형의 흉터에는 흉터를 잡고 있는 콜라겐 다발을 끊기 위해 박리(subcision)를 시술하는 경우가 있는데, 이럴 때 필러를 병용하면 효과적이다. 박리해 놓은 조직에 다시 유착이 생겨서 박리의 효과가 떨어질 수 있는데, 박리 후 필러를 주입하면 이러한 유착을 효과적으로 예방할 수 있다. 또한 관자놀이에 생긴 롤링형 흉터는 레이저 시술을 해도 모공이 많은 조직에 비해 회복이 느리지만 필러를 병행하면 효과적이다.

여드름 흉터에 필러를 주입하는 것은 시술 방법이 간편하고 회복기간이 짧으며 즉각적인 효과를 나타내기 때문에 환자 만족도가 높다. 필러 시술 후 몰딩을 너무 많이 하면 흉터 부분 이외에도 필러가 위치하게 돼 시술 결과가 떨어질 수 있다.

Vital light의 경우 시술 후에 필러의 경계가 보이는 것 같더라도 1주일 정도 지나면 없어지는 경우가 많으므로 몰딩을 최소화해야 한다. 또한 레이저 시술을 먼저 시행하면 흉터 부위를 찾기 어렵거나 적절한 주입량을 판단하기가 힘들 수 있으므로 필러를 먼저 주입하는 것이 좋다. 


손등 피부 개선 효과

   
박영도
대구아름다운피부과 원장
Restylane® Vital 및 Vital light 주입술을 이용한 손등 보습인자, 미세주름, 볼륨감, 피부색 개선 여부를 확인하고자 연구를 진행했다. 7명을 대상으로 했고, 만족도는 visual analogue scale (VAS)로 평가했으며 Vital injector™와 캐뉼라를 이용한 주입을 비교했다. 그 결과, 대부분 VAS는 1~2점으로 만족도는 높지 않았지만 피부습진과 건조증이 있는 경우에는 촉촉함을 느낄 수 있었으며 시술 후 VAS가 4~6점으로 높았다<그림 5>.





   
 
또한 고령인 경우에도 보습력 및 볼륨감 증대에 있어 젊은 사람에 비해 높은 만족감을 표현했다.
 
Vital injector™와 캐뉼라는 각각 장단점이 있었는데, 우선 Vital injector™는 시술이 간편하고 주입량과 주입 깊이가 균일하게 조절 가능하며 소량으로 넓은 부위의 주입이 가능하다는 장점이 있다. 또한 보습력 및 잔주름 개선에 강점을 보였으나 통증이나 멍, 엠보싱 현상이 있을 수 있다. 반면 캐뉼라는 멍이나 엠보싱 발생이 없으며 필러 소실이 없고 볼륨감이나 탄력 개선 면에서 이점이 있었다.

그러나 역시 통증이 발생되며 균일한 주입이 어렵고 과량 주입될 수 있다는 단점이 있다. 단, 스마트클릭 시스템(smart click system) 사용으로 보완이 가능할 것으로 생각된다. Restylane® Vital 및 Vital light를 이용한 손등 주입 시술로 모든 대상자에서 보습감, 미세주름, 볼륨감 및 피부색 개선을 경험할 수 있었다. 향후 보습력, 피부결 및 볼륨감 개선 여부에 대한 객관적인 결과 측정 방법에 대한 연구와 적절한 주입기법에 대한 가이드라인 제시를 위한 추가 연구가 이뤄져야 할 것으로 보인다.


애교살과 목주름에 대한 임상 경험

   
성낙관
성낙관성형외과 원장
Skinbooster의 효과와 지속성 등을 알아보기 위해 in vivo 실험을 진행했다. 우선 애교살 시술에 Vital을 0.1~0.2 mL를 사용한 결과 애교살 모양이 잘 형성됐고 상당히 오랜 기간 유지됐다. 눈 밑은 많이 움직이지 않는 부위이고 biphasic의 특성상 Vital이 애교살 형성에 우수한 효과를 나타낸 것으로 보인다. 피부가 두꺼운 부위에는 캐뉼라를 이용해 Vital을 피하에 주입하고 피내에 주입 시에는 럼프 현상 발생을 예방하기 위해 희석해서 사용하거나 적은 용량을 사용해야 하는데, Vital은 적은 용량으로도 우수한 효과를 보였다.

목에 Vital light와 monophasic 필러를 주입하고 1주일 후 진피 내와 진피 아래에서 어떤 형태로 존재하는지 초음파를 통해 확인했다. 그 결과, monophasic 필러는 점성이 낮아 조직 내에 스며드는 반면 Vital light는 주입된 부위에 모양을 유지하고 있는 것을 확인할 수 있었다<그림 6>.

   
 
목주름 치료 시 외과적인 수술을 통해 굵은 주름이나 쳐짐을 교정할 수 있지만 잔주름은 필러 사용이 필요하고, 이때 Vital이나 Vital light가 강점을 보일 수 있다.


Discussion

백형익: Vital injector 2™는 어떤 장점이 있습니까?
 
김종서: Vital injector 2™는 필러의 소실량이 적고, 흡인력은 이전과 유사한 것 같은데 필터를 자주 바꿔주기 때문에 힘이 빠지는 현상이 줄었습니다. 소실량을 더욱 줄이기 위해 희석해서 사용하면 럼프 현상도 방지할 수 있습니다.

성낙관:
입가에 얇게 주름이 있는 경우에는 그 범위를 모두 가로질러서 필러를 주입합니까?

백형익:
눕힌 상태에서 주름 선을 표시해두고, 각 선마다 직각으로 주입합니다.

성낙관:
팔자주름 바깥 쪽의 넓은목근이 발달돼 있고 지방이 없는 경우에는 필러의 양을 줄이고 보툴리눔 독소를 사용할 수는 없습니까?
 
백형익: 두 가지를 함께 사용할 경우 효과가 증대됩니다. 그러나 팔자주름에 두 가지 중 하나만 사용해야 하는 경우에는 Vital 사용을 권고합니다. 안면 전체의 표정주름에 사용해도 2 mL밖에 사용되지 않습니다.

김종서:
피부를 긁는다고 표현하셨는데, 옅게 펴면서 분포를 넓게 해 주입하시는 것 같습니다. 이런 방식으로 볼륨을 이용해 탄력 증진 효과를 유도하는 것입니까?

백형익: 볼륨 증대의 효과라기보다는 부기로 인한 효과입니다. 최대한 진피에 가깝게 주입하기 위해서 진피 쪽을 긁으면서 주입하며, 이때 부으면서 수화 효과도 나타난다고 할 수 있습니다. 그렇지만 볼륨 증대에 대한 효과를 기대하는 것은 아니고, 피부의 탄력을 증진시킨다는 정도입니다.
 
박영도: 유지기간은 어느 정도입니까? 

백형익:
피부에 가까이 주입할수록 오래 유지됩니다. 1~2년 경과해도 필러가 남아있지만 일반적으로 1년에서 1년 6개월 정도 후에 재시술합니다. 반복해서 자주 한 부위에 주입하는 것도 좋지 않으므로 환자에게 최소 1년 정도의 기간을 두고 방문하라고 합니다.

박영도:
Vital로 애교살을 잘 만드는 비결이 있습니까?
 
백형익: 근육에 주입하면 더 빨리 흡수되고 모양이 쳐질 수 있기 때문에 가능하면 진피에 주입해야 합니다. Vital이 틴들 현상이 적어 애교살 시술 시에 장점이 있습니다.

성낙관:
목주름에 주입되는 양은 정량적으로 어느 정도입니까? 럼프 현상을 경험한 적은 없습니까?

배지영:
과하게 주입하지는 않고 주름선까지 올라오는 정도만 주입합니다. 부으면서 올라오는 시간이 있기 때문에 한 번 시술 후에 다음 방문 시에 가라앉은 곳이 있으면 그 부위는 재시술합니다. Vital lidocaine은 2~3줄 시술 시에 0.3 mL 정도, Vital light는 0.5 mL 정도를 사용합니다. 필러 주입량이 많으면 럼프 현상이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다.

백형익:
주름선을 미리 표시해 두고 목을 모두 신장시킨 후 주름선 위아래에서 직각으로 진피로 주입하면 5분 정도면 완료됩니다.

박영도:
한쪽으로 주입했을 때와 양쪽으로 주입했을 때 차이가 있습니까?

백형익: 주름을 양 쪽에서 지지해 줄 수 있고, 3~4줄에 시술하면 0.3 mL 정도 사용됩니다.
 
김종서: 레이저 시술과 병행 시 보툴리눔 독소, 필러는 어떤 순서로 시술합니까?

신삼식:
이상적인 방법은 레이저 시술 후에 환자 상태에 따라 2주 뒤에 볼륨 증대를 하는 것입니다. 하지만 동시에 시술해도 문제는 없습니다.

김종서: 상대적으로 다른 조직보다 여드름 등의 흉터가 있는 부위는 딱딱합니다. 그런 경우에는 필러가 차오르는 것이 보일 때까지 tower vertical 방식으로 주입합니까?
 
이규엽: 롤링 형태의 흉터는 필러가 차올라 옆의 부위와 맞춰지는 것이 보이는 정도까지 주입합니다.

김종서:
손등의 피부결 개선에는 인젝터를 사용하고, 볼륨 증대에는 캐뉼라를 사용합니까?

박영도:
인젝터로 시술 시 멍이 잘 생겨 캐뉼라로 주입하는 것이 심적 부담이 적습니다. Vital은 단순히 보습인자로만 작용하는 것이 아니라 볼륨 증대 효과도 있다는 것을 느낄 수 있었습니다.

김종서:
Vital light를 목주름에 사용하기는 어렵습니까?

성낙관:
목에 사용할 경우 용량을 줄여 사용하는 것이 좋습니다. 적은 용량으로도 좋은 효과를 나타낼 수 있을 것입니다.

정리·메디칼라이터부
 사진·고민수 기자

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