당뇨병은 병태생리부터 증상까지 복잡한 성향을 보이는 질환이다. 특히 최근에는 서양과 다른 한국형 당뇨병의 특성도 정립되고 있어 임상현장에서는 환자별 특징에 따른 치료전략이 요구되고 있다. 전통적으로 서양의 당뇨병은 비만으로 인한 인슐린 저항성이 주요한 원인으로 지목됐지만 아시아에서는 베타세포 기능부전이 당뇨병 발생의 시작점으로 꼽혀왔다. 여기에 더해 아시아에서도 서구화된 생활습관으로 인해 인슐린 저항성 문제가 부각되고 있다. 하지만 송영득엔도내과의원 송영득 원장은 “당뇨병 환자 관리에서 인슐린 저항성 및 분비능 문제도 중요하지만, 궁극적으로 생각해야 할 점은 환자의 혈당을 장기간 안정적으로 조절하는 것”이라고 전제했다. 이에 “당뇨병 환자들 중 대부분이 단독요법으로 조절되지 않는 상황에서 DPP-4 억제제는 안전성을 담보한 혈당강하 효과를 제공한다”며 현재 임상현장에서 DPP-4 억제제의 위치를 정리했다.

당뇨병 환자 증가중
송 원장은 국내 당뇨병 환자가 지속적으로 증가하고 있다는 점을 지목했다. 최근 국내 다기관 연구결과 제1형 당뇨병 환자는 3만명, 제2형 당뇨병 환자는 250~300만명으로 집계됐다. 20여년간 제2형 당뇨병이 증가해 제1형 당뇨병 대비 10배 높은 수준까지 도달한 것. 송 원장은 “제2형 당뇨병 환자가 지속적으로, 특히 젊은 성인에서 증가하고 있다. 이는 식생활을 포함한 생활패턴의 서구화 등 위험인자의 증가에서 기인하고 비만형 당뇨병 환자 비율의 증가까지 직결되는 경향을 보인다”고 설명했다. 즉 환자의 증가추세 자체에 초점을 맞춰 적극적으로 관리할 필요가 있다는 것이다.

최적의 병용요법
송 원장은 장기적인 당뇨병 관리에서 병용요법은 필수적이라는 점을 전제했다. 메트포르민 단독요법으로 관리되는 환자는 20~30% 정도로 대부분이 다른 계열의 약물을 추가하는 병용요법이 필요하다는 것이다. 이에 DPP-4 억제제는 최적의 2차약물로 자리매김하고 있다. 대한당뇨병학회의 2015년 Korean Diabetes Fact Sheet에서 DPP-4 억제제 처방률이 급격히 증가했다. 송 원장은 DPP-4 억제제를 “추가적인 혈당강하 효과와 안전성을 동시에 담보해주는 약물”이라고 평했다. 그는 “다국가 연구를 통해 혈당강하 효과를 입증했고 용량조절도 크게 필요하지 않은 약물로 폭넓게 처방할 수 있다는 점이 강점”이라고 말했다. 또 “아시아 환자에서 더 효과가 좋은 것으로 보고됐고 국내에서는 비용 대비 효과도 높은 편이다”고 덧붙였다.

심혈관 안전성 확보
송 원장은 안전성 측면에서도 저혈당 및 체중 관련 위험은 중립적인 것으로 나타나 내인성도 좋다는 점을 강조했다. 특히 심혈관 안전성에 관련된 근거들이 있다는 점에도 무게를 뒀다. 그는 “임상현장에서는 환자에게 영향을 미치는 인자들이 많아 약물로 인한 심혈관계 영향을 체감하기는 힘들다.  임상시험의 근거가 중요하다”며 “삭사글립틴의 경우 SAVOR-TIMI 53 연구를 통해 심혈관 안전성을 확보해 임상현장에서 편하게 사용할 수 있는 발판이 마련됐다”고 설명했다. 게다가 “당뇨병 환자에서는 고혈압, 허혈성 심질환 동반 비율이 높고, 70~80대 환자에서는 심부전 위험이 높아질 수 있는데 심부전 관련 안전성도 확보했다는 점에서 의미가 있다”고 부연했다.

한편 인크레틴 제제인 DPP-4 억제제는 관련 연구들에서 췌장암과는 연관성이 없는 것으로 정리됐다. 단, 그는 “인크레틴 제제 투여로 인해 GLP-1 수치가 증가하고 췌장 수치 증가로 이어지지만 약물투여에 영향을 주는 수준으로 높아지지는 않는다”고 덧붙였다.

DPP-4 억제제, 빠를수록 좋다
이를 배경으로 송 원장은 DPP-4 억제제를 초기에 투여할 것을 강조했다. 그는 “가능한 경우 당뇨병 발병 5년 이내에 DPP-4 억제제를 투여하고, 메트포르민 초치료 환자의 경우 설포닐우레아보다 우선적으로 투여하는 것이 좋다”고 제언했다.

한편 다양한 DPP-4 억제제가 적용가능한 가운데 송 원장은 각 약제의 근거에 기반해 투여할 것을 주문했다. 삭사글립틴은 1일 1회 투여하는 약물이라는 점에서도 강점이 있지만, 다른 약물과 상호작용이 없다는 점, 그리고 다양한 근거를 확보했다는 점에 무게를 뒀다. 송 원장은 “삭사글립틴의 경우 최근 베타세포의 안전성, 미세혈관합병증 혜택 등에 대한 근거도 확보했다”며 평가 가능한 근거들을 기반으로 처방전략을 구성할 것을 당부했다.