스타틴은 심혈관질환 관리에서 대표적인 지질 치료전략으로 자리매김했다. 미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA), 최근에는 미국당뇨병학회(ADA)까지 가이드라인을 통해 스타틴을 통한 지질 관리전략이 궁극적으로 심혈관질환 혜택으로 이어진다는 점을 언급하고 있다.

하지만 통합적인 지질관리 측면에서 비스타틴(non-stain)계 약물의 효용성에 대한 부분도 지속적으로 논의되고 있다. 특히 국내 지질이상 환자들이 단순히 LDL 콜레스테롤이 높은 고지혈증보다는 저HDL 콜레스테롤·고중성지방의 특징을 보이는 복합형 이상지질혈증이라는 점은 스타틴과 함께 비스타틴 전략의 필요성을 시사하고 있다. 연세의대 차봉수 교수(세브란스병원 내분비내과)는 “인슐린 저항성에 영향을 미치는 이상지질혈증에서의 중성지방은 스타틴과 다른 개념의 치료전략이 필요하다”며 이상지질혈증 관리에서 비스타틴 계열의 페노피브레이트 전략에 무게를 실었다.

LDL 콜레스테롤과 다른 중성지방
복합형 이상지질혈증을 고려할 때 LDL 콜레스테롤과 함께 중성지방 관리가 필요하다는 것이다. 이에 차 교수는 우선 생활습관개선이 있지만 LDL 콜레스테롤과 중성지방 관리 모두 약물요법을 반드시 고려해야 한다고 전제했다.

먼저 LDL 콜레스테롤에 대해서는 “이전에는 식습관으로 인한 LDL 콜레스테롤 증가에 대해 식사습관개선을 주문했지만, 지금은 다양한 용량 및 강도의 스타틴을 통해 LDL 콜레스테롤을 목표치까지 조절하고 있다”며 스타틴 전략의 현 위치를 확인했다.

하지만 중성지방에 대해서는 “기본적으로 체내의 에너지를 표시하는 지표로 비만, 과체중, 그리고 인슐린 저항성이 나타날 때 높아진다”며 LDL 콜레스테롤과 다른 방향에서 접근해야 한다고 말했다.

인슐린 저항성에 주목하라
차 교수가 짚은 핵심사항은 인슐린 저항성이다. LDL 콜레스테롤은 혈관세포에 직접적으로 영향을 줄 수 있기 때문에 LDL 콜레스테롤이 높으면 동맥경화증 위험도가 높은 것으로 인식할 수 있다. 하지만 중성지방은 높은 수치 자체보다는 중성지방의 수치가 높게 나타나는 배경에 인슐린 저항성이 있는지에 초점을 맞춰야 한다는 것이다.

그는 “인슐린 저항성이 있으면 체내에 에너지가 과도하게 된 상태에서 이에 대한 보상기전으로 인슐린 분비량이 증가하게 되고 결국 지방조직에 염증이 증가하는 지방독성 상태가 된다”고 설명했다. 즉 인슐린 저항성이 배경이 된 상태의 고중성지방은 혈관질환 위험도를 반영하고, 인슐린 저항성의 특징을 보이는 복합형 이상지질혈증에서 중성지방 관리에 주목해야 하는 이유라는 것이다.

관련 근거로는 FIELD 하위분석 연구(Diabetes Care 2009;31:493)를 꼽았다. 이 연구에서는 고중성지방·저HDL 콜레스테롤, 즉 인슐린 저항성 소견을 보이는 환자에의 심혈관사건 위험도를 낮춘 것으로 나타났다.

생활습관 + 페노피브레이트 그리고 스타틴
이에 차 교수는 “중성지방은 인슐린 민감도 상승을 염두에 둔 치료전략이 필요하다”며 우선되는 치료전략으로 생활습관개선, 그리고 약물요법으로 PPAR(peroxisome proliferator activated receptor)-α 작용제인 페노피브레이트를 꼽았다.

PPAR은 체내 에너지 조절 및 항상성에 관련된 유전자와 연돤돼 있고, 이중 PPAR-α는 에너지를 연소하는 간에 주로 분포돼 있다. 이에 PPAR-α에 작용하는 페노피브레이트가 체내 지방산 산화를 자극해 궁극적으로는 중성지방 수치를 떨어뜨린다는 것이다.

결과적으로 이는 복합형 이상지질혈증 관리의 현주소를 보여준다. 인슐린 저항성이 동반돼 중성지방 수치가 높아진 환자들은 LDL 콜레스테롤 관리가 전제가 돼야하는 상황이기 때문에 이 환자들은 스타틴을 기반으로 한 전략에 생활습관개선과 페노피브레이트를 함께 사용하게 되기 때문이다.

심혈관에 대한 통합적 관리 인식해야
차 교수는 이상지질혈증 관리의 궁극적인 목표가 심혈관질환 예방이라는 점을 당부했다. 그는 “STENO-2 연구에서는 모든 심혈관 위험인자에 대한 적극적인 관리가 심혈관 합병증 위험도를 50% 이상 감소시킨 것으로 나타났다”며 LDL 콜레스테롤, 중성지방, 혈당 등 통합적인 관리가 필요하다는 점을 재차 강조했다.

이와 함께 환자의 순응도에 대해서도 높은 비중으로 언급했다. 치료전략이 잘 구성됐다해도 결국 환자가 장기적으로 치료전략을 유지할 수 있어야 한다는 것이다. 이에 “생활습관개선도 강제로 시행하기보다는 장기적으로 시행할 수 있도록 교육하고 있고, 약물요법도 스타틴과 페노피브레이트 복합제로 시행하고 있다”고 덧붙였다.

사진·고민수 기자