한국형 당뇨병 관리의 특징으로 인슐린 분비능과 저항성 문제가 부각되고 있는 가운데 임상현장에서는 각 기전에 작용하는 약물들의 병용요법에서 해법을 찾고 있다. 대한당뇨병학회의 ‘Korean Diabetes Fact Sheet 2015’는 이를 뒷받침해줄 수 있는 통계를 제공한다.

2002~2013년 국내 혈당강하제 처방패턴을 분석한 결과 2002년 기준으로 꾸준하게 단독요법은 줄고 2·3제 병용요법의 비중은 높아지고 있다. 특히 메트포르민 + 설포닐우레아 병용요법이 41.7%로 가장 높은 비율을 보인다는 점에 주목할 필요가 있다. 인슐린 분비 촉진제인 설포닐우레아의 경우 인슐린 분비능이 저하돼 있는 국내에서 널리 사용돼 왔다. 여기에 인슐린 감수성 개선효과가 있는 메트포르민과의 병용률이 가장 높다는 점은 복합적인 한국형 당뇨병 특성에 대입했을 때 적합한 전략인 셈이다.

상위 2번째 전략(32.5%)으로 메트포르민 + DPP-4 억제제 병용전략이 꼽힌 것 역시 같은 맥락에서 해석될 수 있다. 한편 단독요법에서 메트포르민이 1위의 자리를 차지하고 DPP-4 억제제의 처방률이 급증한 부분은 국내 당뇨병 환자에서 비만형 인슐린 저항성 증가 환자의 비중이 커지고 있다는 점을 반영해주고 있다<그림>.

장기적 혈당관리 위한 병용요법
장기적인 당뇨병 관리를 고려해도 병용요법이 필수적이라는 결론에 도달한다. 당뇨병이 진행될수록 결국에는 베타세포가 고갈되고 이에 따라 인슐린 분비능이 감소되기 때문에 단독요법만으로 장기간 적절한 혈당수치를 유지하기는 어렵기 때문이다. 이에 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인은 물론 대한당뇨병학회 진료지침에서는 적절한 혈당조절을 위한 병용요법을 강조하고 있다.

ADA는 당화혈색소(A1C) 7%의 혈당조절을 전제로 메트포르민 단독요법을 우선 시행할 것을 권장했다. 하지만 단독요법 3개월로도 혈당이 조절되지 않을 경우 설포닐우레아, 티아졸리딘디온, DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제, GLP-1 수용체 작용제, 기저 인슐린과 병용하도록 했고, 2제 병용요법 3개월 시행으로도 혈당을 조절하지 못하면 3제 병용요법을 시행하도록 했다.

미국임상내분비학회(AACE)도 큰 틀에서는 ADA와 비슷한 치료전략 청사진을 제시하고 있다. 타깃 A1C 수치는 6.5%로 엄격하게 제시한 점, 단독요법에서 메트포르민 외에도 GLP-1 수용체 작용제, SGLT-2 억제제, DPP-4 억제제, 티아졸리딘디온, 알파-글루코시다제 억제제, 설포닐우레아 등을 선택적으로 적용할 수 있도록 한 점 등은 ADA 가이드라인과의 차이점이다. 하지만 단독요법 3개월 후에도 타깃 A1C에 도달하지 못할 경우 2제 병용요법을 사용하고, 2제 병용요법 3개월 후로도 혈당이 조절되지 않으면 3제 병용요법으로 전환하도록 한 부분은 ADA 가이드라인과 맥을 같이하는 부분이다.

한편 대한당뇨병학회 진료지침은 AACE와 닮은 기조를 취하고 있다. 타깃 A1C는 6.5%로 제시했고 단독요법의 우선권은 메트포르민에 뒀지만, DPP-4 억제제, 설포닐우레아, 티아졸리딘디온, 알파-글루코시다제 억제제, SGLT-2 억제제, 인슐린 등을 선택할 수 있도록 했다. 2제 병용요법은 단독요법 시행 3개월 후 혈당조절이 되지 않을 경우, 3제 병용요법은 2제 병용요법 시행 3개월째 평가를 통해 결정하도록 했다.

당뇨병 관리목표는 심혈관질환 예방
현재 국내외 당뇨병 가이드라인들이 단순히 혈당 조절에만 초점을 맞추지 않고 혈압, 지질, 나아가서 비만까지 심혈관 위험인자들의 통합적인 관리를 주문하고 있다는 점도 눈여겨볼 필요가 있다. ADA는 당뇨병 환자 중 혈압이 140/80mmHg 초과인 경우 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 비롯 약물요법을 권고했고, 지질 프로파일을 포함한 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험도를 고려해 적극적인 스타틴 요법을 주문했다. 특히 올해 가이드라인에서는 제2형 당뇨병 환자의 비만 관리에 대한 내용을 별도의 섹션으로 편성해 적극적인 체중관리를 강조했다. 식습관개선 등 생활습관개선을 통해 체중 5%를 감량하도록 했고, BMI 27kg/㎡ 이상인 당뇨병 환자에서는 올리스탯, 로카세린, 펜터민 / 토피라메이트, 날트렉손 / 부프로피온, 리라글루타이드 6mg/dL 등 약물요법도 고려토록 했다.

AACE 역시 제2형 당뇨병 환자의 혈압, 지질, 체중 조절을 강조했다. 혈압은 생활습관개선 및 ACEI, ARB, 칼슘길항제, 이뇨제 등 약물요법을 통해 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 했고, ASCVD 위험도 평가를 통해 스타틴 요법도 권고했다. 비만 관련 내용도 포함하고 있는데 BMI 27kg/㎡ 이상인 경우 펜터민, 올리스탯, 로카세린, 리라글루타이드 3mg 등 약물요법을 함께 시행토록했다.

대한당뇨병학회 진료지침에서는 혈압 기준은 140/85mmHg 미만, 지질에서는 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만으로 기준을 제시 이를 타깃으로 관리할 것을 주문했다.