당뇨병 환자의 맞춤치료 접근법에는 약제선택도 근간을 이룬다. 원하는 혈당조절 목표치를 이루기 위해 어떤 약제를 선택하느냐의 문제다. 이 분야에서는 당뇨병의 병태생리학적 기전 또는 환자의 임상특성만큼이나 다양한 기전과 효과의 약제들이 구비되면서 맞춤선택을 한층 공고히 하고 있다.

2016년 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인 업데이트판의 주목되는 변화 중 하나는 약제특성 부분에 새로운 근거들이 다수 반영됐다는 것이다. 가이드라인에는 혈당강하제 계열별로 약제특성이 일목요연하게 정리돼 있다. 이에 근거해 적절한 환자에게 적합한 약물을 선택·처방해야 한다는 것이다.

SGLT-2 억제제 심혈관 임상혜택
SGLT-2 억제제는 지난해 ADA 가이드라인에 처음으로 이름을 올린 이후에도 임상혜택 근거를 지속적으로 축적해 왔다. 가이드라인에 따르면, SGLT-2 억제제는 일련의 임상연구에서 당화혈색소(A1C)를 위약 대비 0.5~1.0%까지 감소시킨다. 표준 혈당강하제와의 일대일 비교 연구에서는 전반적으로 초기 A1C 감소효과가 대등하다는 설명이다. 

특히 가이드라인은 SGLT-2 억제제의 작용기전이 인슐린과는 독립적이기 때문에, 인슐린 분비능이 심각하게 약해진 후까지 포함해 제2형 당뇨병의 모든 단계에서 사용할 수 있다는 것을 강점으로 꼽았다. 저혈당증 위험 없이 어느 단계에서든 단독 또는 어떤 약제와의 병용도 가능하다는 것이다.

SGLT-2 억제제의 추가적인 이점으로는 적정한 수준의 체중조절(6~12개월 기간 동안 안정적으로 2kg까지 감소)과 일관된 혈압조절(2~4/1~2mmHg 감소) 효과를 꼽았다.

올해 가이드라인에서는 이러한 부가적 심혈관 보호효과가 궁극적으로 심혈관사건을 감소시킨다는 임상연구 결과가 적극 반영됐다. SGLT-2 억제제가 심혈관사건 및 사망위험 감소효과를 갖는다는 내용이 약제특성 부분에 언급된 것이다. 엠파글리플로진을 검증한 EMPA-REG OUTCOME 결과를 고려한 것인데, 엠파글리플로진은 위약과 비교해 심혈관사건과 심혈관 원인 사망을 각각 14%와 38%씩 낮췄다.

부작용 위험으로는 비뇨생식기 감염, 체액량 감소, LDL 콜레스테롤 증가의 잠재적 가능성이 언급된 바 있다. 올해 가이드라인에서는 당뇨병성 케톤산증과 요로성 패혈증이나 신우신염으로 이어질 수 있는 요로감염의 위험이 추가됐다.

여타 약물  새 근거
풍부한 임상경험을 자랑하는 설폰요소제와 관련해서는 과거 지속적으로 제기돼 온 혈당조절 지속성이 떨어진다는 내용이 삭제된 것이 주목된다. 티아졸리딘디온계는 작년과 같이, 피오글리타존과 관련해 “일련의 연구를 통해 방광암 위험 관련 우려가 줄고 있다”는 내용이 언급됐다.

이에 근거해 지난 2012년판에서 피오글리타존의 약제특성과 관련해 방광암 위험증가의 의혹을 언급했던 내용은 2015년과 2016년판에 연이어 삭제됐다. 한편 인슐린에서는 속효성 인슐린 유사체 가운데 흡입형 인슐린이 처음 새 치료전략으로 이름을 올렸다.