2년 만에 개정된 2015년 대한간학회 C형간염 진료 가이드라인에는 지속적바이러스반응률(SVR)이 90%에 달하는 직접바이러스작용제(DAA)들이 대거 이름을 올리면서 전반적인 치료의 틀에도 큰 변화가 왔다. 치료전략은 물론 DAA의 정확한 적용을 위해 유전자아형 평가도 적극적으로 권고됐고, 높은 수준의 치료율을 보이는 전략이 제시된 가운데 선별검사의 필요성에도 무게가 실렸다. 

예방·자연경과
예방과 자연경과 부분은 대부분 기존 가이드라인의 권고사항을 계승했지만 세부적인 내용에서 변화가 보였다. 우선 예방에서는 C형간염 바이러스(HCV)에 감염된 환자의 혈액, 장기, 조직, 정액 등을 공여하지 않을 것을 1차적으로 강조했다(A1).

HCV 환자들은 칫솔, 구강위생용품, 면도기, 손톱깍이, 피부에 상처를 줄 수 있는 도구는 개별 사용하고 출혈이 있는 상처가 있을 경우 다른 사람에게 노출되지 않도록 관리할 것을 당부했다(C1). 또 의료행위, 문신, 피어싱, 침술 등 침습적 시술을 시행할 경우 일회용 재료를 사용하거나 적절한 세척 및 소독을 권고했다(B1).

또 임산부 산전진찰 동안 HCV 감염의 위험인자가 발견되거나 C형간염이 의심될 경우 HCV 항체검사 시행을 권고했다(B1). 단 임신이나 모유수유를 제한하거나 제왕절개 등을 권유하지 않도록 했다(B2).

자연경과에서 급성 HCV 감염은 감염 후 1~3주 후 혈중 HCV RNA가 검출되고 급격하게 상승하며 4~12주 간세포 손상에 따른 혈청 ALT 증가가 나타나는 경우로 정의했다. 이 환자들의 70~80%는 무증상이지만 2~12주 사이 인플루엔자 유사 증상, 피로, 구역, 구토, 우상복부 통증, 식욕감소, 근육통, 가려움증 등 비특이적 증상이 나타날 수 있다고 설명했다. 문제는 급성 HCV 감염 후 54~86% 환자들이 만성 C형간염으로 진행된다는 것인데, 만성 HCV로 이행되면 자연 회복은 드물고 지속적으로 간손상이 유발돼 간경변증, 간세포암종으로 발전할 수 있다고 강조했다.

이에 가이드라인에서는 만성 C형간염 환자들에 대해 간경변증과 간세포암종 발생에 대한 지속적인 관리가 필요하다(A1)고 권고했고 알코올, 비만, 인슐린 저항성은 질환진행과 연관성이 있다는 점을 지적했다. 예방전략과 같은 맥락에서 단주 및 절주, 운동 및 식이조절을 통한 적정체중 유지의 필요성을 당부했고(B1) A·B형간염 항체가 없다면 예방접종도 시행하도록 했다(C1).

선별검사
이번 가이드라인에서 크게 달라진 부분 중 하나는 선별검사다. 가이드라인에서는 선별검사를 적극적으로 해야 한다는 데 무게를 실었다. 가이드라인에서는 이전 C형간염 선별검사는 1992년 이전에 수혈이나 장기이식을 받은 경우, 주사용 약물남용자, 혈액투석 환자, HIV 감염자, 혈우병 환자, 한센병 환자, HCV 감염 산모에서 태어난 아이, HCV 양성 혈액에 노출된 보건의료 종사자를 대상으로 시행했지만 고위험군을 진료현장에서 찾아내는 것이 쉽지 않다고 지적했다.

가이드라인에서는 비용 대비 효과 연구에 따른 선별검사 전략이 필요하다고 강조했다. 2009년 C형간염 항체 유병률로 추산한 32만명 중 만성 C형간염 진단명으로 진단받은 환자수는 6만 4501명이었다는 통계를 제시, 약 20% 정도의 환자들만 C형간염으로 진료받고 있다고 지적했다. 게다가 2013년 대한간학회 시행 간질환 인식조사에서도 90%에 가까운 일반인들이 C형간염 검사를 시행받지 않았고, 검사 여부도 모른다고 답해 인지도가 낮은 것으로 나타났다.

이런 가운데 가이드라인에서는 건강보험심사평가원 자료를 기반으로 1인당 평균 의료비용이 C형간염 환자에서는 84만 2000원, 간경변증 환자 152만 2000원, 간암 환자에서 604만 6000원, 간이식 환자에서 5억 794만원으로 차이가 난다고 전제하며 항HCV 검사가 정확하고 비용이 저렴하다고 설명했다.

특히 조기에 발견하면 완치율이 90%인 DAA 치료를 고려할 수 있다는 점을 강조했다. 이에 권고사항에서는 HCV 고위험군뿐만 아니라 40대 이상 인구에게 선별검사를 하고(A1), 급성 또는 만성 간염이 의심될 경우에도 HCV 감염 여부를 확인하기 위해 HCV 항체를 검사하도록 했다(A2). HCV 항체가 양성일 경우에는 HCV RNA 검사를 통해 감염을 확진하고, 음성일 경우에도 급성 C형간염이 의심되거나 면역억제 상태에서 원인 미상의 간질환이 있으면 혈중 HCV RNA를 검사를 시행할 것을 권고했다(A1).

진단
가이드라인에서는 혈청검사와 바이러스검사를 진단전략으로 제시했다. 혈청검사는 HCV 항체검사다. HCV 감염 고위험군에 대한 선별검사, 급성 및 만성 C형간염 진단을 위한 1차검사 전략으로 적용한다. 바이러스검사 중 HCV RNA 정량검사는 진단 및 치료반응 평가에 사용한다. 단 혈중 HCV RNA 농도는 간의 염증이나 섬유화 정도와 유의한 상관관계가 없고 항바이러스치료를 하지 않으면 시간이 경과해도 변화가 없다고 설명했다.

HCV 유전자형(genotype) 검사는 역학연구뿐만 아니라 항바이러스 치료반응을 예측하는 가장 중요한 전략이고 최적의 치료기간과 약물용량 결정을 위해 반드시 시행해야 한다고 강조했다. 이번 가이드라인에서는 DAA 요법이 도입됨에 따라 유전자아형(subgenotype) 검사의 필요성도 함께 언급, 유전자형 1a·1b형을 정확하게 판별하는 검사가 필요하다고 권고했다.

HCV 약제내성검사도 DAA 도입과 함께 필요성이 부각됐다. DAA가 높은 치료율을 보이지만 내성을 보이는 아미노산 변이도 발견된 상황이라 내성검사가 필요하다는 것이다. 이에 재치료시 교차내성이 없는 약제와 병용토록 했다.

권고사항에서는 항바이러스치료 전 HCV RNA 정량검사와 HCV 유전자형 및 유전자아형(1a·1b) 검사를 시행하고(A1), HCV 감염혈액이나 체액에 노출된 경우 즉시 HCV 항체와 혈청 ALT를 검사하도록 했다. HCV 항체가 음성이면 조기진단을 위해 4~6주에 HCV RNA 검사를 시행하고, 초기검사에서 모두 음성이라도 노출 후 4~6개월에 HCV 항체와 ALT 추적검사를 하도록 했다(B2).

이와 함께 항바이러스 치료 전에 간질환 중증도를 평가하고(A1), 항바이러스 치료시기 결정과 예후 판정을 위해 간생검도 고려할 수 있다고 제시했다. 비침습적 간섬유화 검사도 적용 가능하다(B1).

치료
이번 가이드라인에서도 C형간염 치료의 목적은 HCV 박멸을 통해 HCV 감염으로 인한 간경변증 합병증, 간세포암종 발생, 궁극적인 사망을 예방하는 것이다(A1). 하지만 단기치료의 목표는 기존 24주에서 12주 또는 24주로 세분화했고, 혈중 HCV RNA가 검출되지 않는 상태인 SVR에 도달하는 것으로 정의했다(A1). 치료 대상에서는 치료 금기가 없는 모든 C형간염 환자에게 치료를 고려하도록 한 내용의 근거를 추가했고(A2에서 A1), F3 이상의 진행된 섬유화(대상성 및 비대상성 간경변증 포함) 환자를 우선적으로 치료하도록 했다(A1).

이와 함께 간이식 전후 환자, 혼합 한랭글로불린혈증, 사구체 신염 등 HCV 감염과 연관된 중증 간외 합병증을 동반한 환자도 우선 치료 대상으로 지정했다(A1). 단 간질환 이외의 질환으로 기대여명이 짧은 환자들에게 HCV 치료는 권고하지 않았다(B1). 치료 여부는 간질환의 중증도, 치료 성공확률, 중증 부작용 위험도, 동반질환 유무, 환자의 치료의지 등을 고려해 개별화하도록 유지했다(B1).

만성 C형간염의 치료
가이드라인에서는 2014년부터 DAA가 국내에 도입되면서 낮은 치료효과, 중증 부작용 등 기존 치료전략인 페그인터페론 알파와 리바비린 병용요법의 한계를 보완해줄 수 있을 것으로 기대가 표명됐다. DAA는 NS3/4A PI, NS5A 억제제, NS5B 중합효소 억제제 등으로 분류되는데 2가지 이상의 DAA를 병용투여하고, 치료가 어려울 경우 리바비린을 추가해 12주 또는 24주 치료해 90% 전후의 SVR을 보인다.

하지만 DAA의 높은 가격, 약제내성, 다약제 간 상호작용은 해결해야할 문제로 지적됐다. 페그인터페론 알파 + 리바비린이 상대적으로 저렴하며, DAA 투여가 어려운 상황에서는 아직 유용하고 일부 유전자형에서는 효과가 좋은 치료전략이라는 점을 덧붙였다. 가이드라인에서는 이에 기반해 유전자형에 대한 치료 권고사항을 정리했다.

△ 유전자형 1형 만성 C형간염 및 대상성 간경변증 치료
- 치료경험이 없는 환자
치료경험이 없는 유전자형 1형 만성 C형간염 치료전략에서는 DAA 병용요법을 먼저 제시했다. DAA 병용요법으로는 레디파스비르(90mg) / 소포스부비르(400mg) 12주 요법(A1), 소포스부비르(400mg) + 시메프레비르(150mg) 12주 요법을 권고했다(A1). 대상성 간경변증이 동반됐을 경우는 소포스부비르 병용요법에 리바비린(체중 75kg 이상일 경우 1200mg, 75kg 미만일 경우 1000mg)을 추가해 12주 투여한다(B1). 리바비린 부작용이 우려되는 경우에는 소포스부비르 + 시메브레비르 24주 요법을 시행한다(B1). 다클라타스비르(60mg) + 소포스부비르(400mg) 12주 전략도 권고됐다(A1).

이 전략에서도 대상성 간경변증이 동반됐을 경우에는 리바비린 추가 12주 전략이나 24주로 연장해 치료하도록 했다. 유전자아형에 따라서는 만성 C형간염 유전자형 1b형 및 대상성 간경변증에서는 옴비타스비르 / 파리타프레비르 / 리토나비르(25mg / 150mg / 100mg)와 다사부비르(500mg)를 병용한 12주 전략, 다클라타스비르(60mg) + 아수나프레비르(200mg) 24주 요법을 권고했다(A1).

단 다클라타스비르 병용요법에 대해서는 내성변이 검사를 시행하고 내성이 발생됐을 경우 다른 약제로 치료하도록 했다(A1). 만성 C형간염 유전자형 1a형에서는 리바비린을 추가해 12주간 치료토록 했고, 대상성 간경변증이 동반됐을 경우에는 리바비린을 추가해 24주 전략을 권고했다(A1).

인터페론을 포함한 요법에서는 소포스부비르(1일 1회 400mg)와 페그인터페론 알파(1주 1회) 및 리바비린(1일 1회) 12주 요법을 권고했다(A2). 대상성 간경변증이 동반된 환자에서는 페그인터페론 알파 + 리바비린 48주 요법을 권고했고(A2), 페그인터페론 알파-2a는 체중에 관계없이 180㎍ 1주 1회 피하투여하도록 했다. 페그인터페론 알파-2b는 1.5㎍/kg 1주 1회 피하투여하고 이 경우 리바비린은 체중 65kg 미만 800mg, 65~85kg 1000mg, 85~105kg 이상 1200mg, 105kg 초과 1400mg을 투여하도록 했다.

유전자형 1형에서 치료 4주째 급속한 바이러스 반응(RVR), 치료전 HCV RNA 40만IU/mL 미만인 경우, 치료실패 예측인자(진행된 간섬유화 또는 간경변증, 비만, 인슐린 저항성 등)가 없는 경우 24주로 치료기간 단축을 고려할 수 있다(B1).

- 치료경험이 있는 환자
치료경험이 있는 이들은 인터페론이나 페그인터페론 알파 단독요법, 리바비린 병용요법을 받은 이들로 정의했다. 이 환자군에게는 레디파스비르 / 소포스부비르(90mg/400mg) 12주 전략(A1), 소포스부비르(400mg) + 시메프레비르(150mg) 12주 전략, 다클라타스비르(60mg) + 소포스부비르(400mg) 12주 전략을 권고했다. 대상성 간경변증이 있을 경우 치료기간을 24주로 연장하거나 리바비린(체중 75kg 이상 1200mg, 75kg 미만 1000mg)을 추가해 12주 투여하도록 했다(B1).

유전자형 1b형 및 대상성 간경변증 동반환자에서는 옴비타스비르 / 파리타프레비르 / 리토나비르(25mg/150mg/100mg) + 다사부비르(500mg) 병용 12주 요법을, 유전자형 1a형에는 리바비린을 추가한 12주 전략을 권고했다. 유전자형 1a형이면서 대상성 간경변증이 동반된 환자에서는 치료기간을 24주로 연장한다(A1).  

△ 유전자형 2형 만성 C형간염 및 대상성 간경변증 치료
- 치료경험이 없는 환자
치료경험이 없는 환자에서 DAA 포함요법으로는 소포스부비르(400mg) + 리바비린(체중 75kg 이상일 경우 1200mg, 75kg 미만일 경우 1000mg) 12주 전략을 권고했다(A1). 대상성 간경변증이 있을 경우에는 소포스부비르 + 리바비린 16주 전략이나 다클라타스비르(60mg) + 소포스부비르(400mg) 12주 전략을 고려하도록 했다(C1).

대상성 간경변증이 동반된 환자에서는 인터페론 포함요법도 높은 수준으로 권고됐다. 페그인터페론 알파 + 리바비린 24주 전략을 제시했고(A2) 페그인터페론 알파-2a는 180㎍, 페그인터페론 알파-2b는 1.5㎍/kg을 1주 1회 피하투여토록 했다(A1). 특히 페그인터페론 포함 전략에서 치료 4주째 RVR(급속바이러스반응)이 있고 다른 치료실패 예측인자가 없을 경우 치료기간을 16주로 단축할 수 있지만(B2) 재발률이 높다고 언급했다(A2).

- 치료경험이 있는 환자
치료경험이 있는 이들에게는 소포스부비르(400mg) + 리바비린 12주 전략을 권고했고(A1), 대상성 간경변증이 동반됐을 경우는 치료기간을 16~24주로 연장하도록 했다(A1). 이와 함께 대상성 간경변증 동반환자에서는 다클라타스비르(60mg) + 소포스부비르(400mg) 12주 전략(C1), 소포스부비르(400mg) + 페그인터페론 알파(1주 1회 피하투여) + 리바비린 12주 전략(B1)도 고려할 수 있는 치료전략으로 제시했다.

△ 유전자형 3형 만성 C형간염 및 대상성 간경변증 치료
- 치료경험이 없는 환자
치료경험이 없는 유전자형 3형 환자에서는 소포스부비르(400mg) + 리바비린(체중 75kg 이상일 경우 1200mg, 75kg 미만일 경우 1000mg) 24주 전략을 권고했고(A1), 대상성 간경변증이 동반된 경우도 동일한 전략을 적용하도록 했다(B1). 다클라타스비르(80mg) + 소포스부비르(400mg) 12주 전략도 우선 고려할 수 있는 전략으로 제시했고(A1), 대상성 간경변증 동반 환자에게 적용할 때는 리바비린을 추가하거나 24주까지 연장 투여하도록 했다(B2).

인터페론 포함요법을 적용할 경우에는 소포스부비르(400mg) + 페그인터페론 알파(1주 1회 피하투여) + 리바비린 12주 전략을 권고했고(A1) 대상성 간경변증 동반에도 동일하게 적용토록 했다(B1).

한편 페그인터페론 알파 + 리바비린 24주 요법을 제시했고(A2) 페그인터페론 알파-2a는 180㎍, 페그인터페론 알파-2b는 1.5㎍/kg을 1주 1회 피하투여토록 했다(A1). 단 이 전략에서 리바비린은 체중에 관계없이 800mg을 1일 1회 경구투여할 것을 당부했다(A1).

- 치료경험이 있는 환자
치료경험이 있는 환자에서는 다클라타스비르(60mg) + 소포스부비르(400mg) 12주 전략을 권고했고(A1), 대상성 간경변증이 동반된 경우에는 리바비린(체중 75kg 이상일 경우 1200mg, 75kg 미만일 경우 1000mg)을 추가하거나 치료기간을 24주까지 연장하도록 했다(B2). 또 대상성 간경변증이 동반된 경우에서는 소포스부비르(400mg) + 페그인터페론 알파(1주 1회 피하투여) + 리바비린 12주 전략도 적용가능한 전략으로 권고했다(A1).

△ 유전자형 4형 만성 C형간염 및 대상성 간경변증 치료
유전자형 4형의 경우 치료경험에 따른 구분없이 권고사항을 제시하고 있다. 가이드라인에서는 유전자형 4형에 대한 빈도가 매우 낮다고 부연했다. 유전자형 4형에서는 레디파스비르 / 소포스부비르(90/400mg) 12주 전략(B1), 옴비타스비르 / 파리타프레비르 / 리토나비르(25/150/100mg) + 리바비린(체중 75kg 이상일 경우 1200mg, 75kg 미만일 경우 1000mg) 12주 전략(B1)을 권고했고 대상성 간경변증은 치료기간을 24주로 연장하는 것을 고려할 수 있다(C1).

이와 함께 소포스부비르(400mg) + 페그인터페론 알파(1주 1회 피하투여) + 리바비린 12주 전략(B1), 페그인터페론알파 + 리바비린 48주 전략(A1)도 유전자형 4형 환자 및 대상성 간경변증 환자에게 적용할 수 있다고 권고했다. 추가적으로 페그인터페론 알파-2a와 함께 투여하는 리바비린의 경우 체중에 따라 65kg 미만 800mg, 65~85kg 1000mg, 85~105kg 이상 1200mg, 105kg 초과 1400mg을 1일 1회 경구투여하도록 했다(B1).


△ 유전자형 5·6형 만성 C형간염 및 대상성 간경변증 치료
유전자형 5형은 주로 남아프리카에 분포해 국내에는 발견되지 않고 있지만, 6형은 국내에서 약 1%를 차지하고 있고 동남아, 중국 남부, 홍콩, 마카오 등에서 나타난다. 유전자형 5·6형도 치료경험에 상관없이 레디파스비르(90mg) / 소포스부비르(400mg) 12주 전략을 적용하고(B1), 대상성 간경변증이 동반됐을 경우 치료기간을 24주로 연장하거나 리바비린(체중 75kg 이상일 경우 1200mg, 75kg 미만일 경우 1000mg)을 추가한 12주 전략(C1)을 고려토록 했다.

이와 함께 소포스부비르(400mg) + 페그인터페론 알파(1주 1회 피하주사) + 리바비린 12주 전략(B1), 페그인터페론 알파 + 리바비린 24주 전략(A2)도 대상성 간경변증 유무에 관계없이 적용할 수 있다고 권고했다. 페그인터페론 알파-2a는 180㎍, 페그인터페론 알파-2b는 1.5㎍/kg을 1주 1회 피하투여토록 했다. 페그인터페론 알파-2a를 적용 시에 리바비린은 체중 75kg 초과일 경우 1200mg, 75kg 이하일 경우 1000mg으로 투여한다. 페그인터페론 알파-2b와 투여할 경우 체중 65kg 미만 800mg, 65~85kg 1000mg, 85~105kg 이상 1200mg, 105kg 초과 1400mg로 투여하도록 했다(A1).

△ 비대상성 간경변증 치료
- 유전자형 1·4·5·6형
유전자형 1·4·5·6형의 비대상성 간경변증은 레디파스비르(90mg) / 소포스부비르(400mg) + 리바비린(초기 600mg/d부터 단계적 증량) 12주 전략(B1) 또는 레디파스비르 / 소포스부비르 24주 전략(C1)을 우선 권고했다. 다클라타스비르(60mg) + 소포스부비르(400mg) + 리바비린(초기 600mg/d부터 단계적 증량) 12주 전략(B1) 또는 다클라타스비르 + 소포스부비르 24주 전략(C1)도 권고됐다. 추가적으로 소포스부비르(400mg) + 시메프레비르(150mg) 12주 전략도 고려할 수 있다고 제시했다(C2).

- 유전자형 2·3형
유전자형 2형 비대상성 간경변증 환자에서는 소포스부비르(400mg) + 리바비린(체중 75kg 이상 1200mg, 75kg 미만 1000mg) 16~24주 전략(C1), 다클라타스비르(60mg) + 소포스부비르(400mg) + 리바비린(초기 600mg/d부터 단계적 증량) 12주 전략(C1), 다클라타스비르 + 소포스부비르 24주 전략(C1)을 고려 가능한 치료로 제시했다. 유전자형 3형 비대상성 간경변증 환자에서는 다클라타스비르(60mg) + 소포스부비르(400mg) + 리바비린(초기 600mg/d부터 단계적 증량) 12주 전략을 먼저 권고했고(C1), 리바비린 부작용이 우려되는 경우에는 다클라타스비르 + 소포스부비르 24주 전략을 적용토록 했다(C1). 이와 함께 소포스부비르(400mg) + 리바비린(체중 75kg 이상 1200mg, 75kg 미만 1000mg) 24~48주 전략도 함께 권고했다(C2).

△ 간이식 치료
DAA가 가이드라인에 이름을 올리면서 간 및 기타 장기이식 환자의 치료에 대한 권고사항도 추가됐다. 이에 가이드라인에서는 유전자형 별 간이식 환자의 치료전략을 제시함과 동시에 간 이외 장기이식을 받은 환자에서도 C형간염 치료가 필요할 경우 DAA 투여를 고려할 수 있다고 권고했다(C1).

- 유전자형 1·4형
유전자형 1·4형 환자에서는 레디파스비르(90mg)/소포스부비르(400mg) + 리바비린(체중 75kg 이상 1200mg, 75kg 미만 1000mg) 12주 전략을 우선 권고했고(B1), 비대상성 간경변증이 있는 경우는 리바비린을 초기 600mg/d부터 단계적으로 증량하는 전략으로 대체해서 투여하거나(B1), 레디파스비르 / 소포스부비르(90/400mg) 24주 전략을 적용토록 했다(C1).

이어 다클라타스비르(60mg) + 소포스부비르(400mg) + 리바비린(초기 600mg/d부터 단계적 증량) 12주 전략(B1) 또는 다클라타스비르 + 소포스부비르 24주 전략(C1), 소포스부비르(400mg) + 시메프레비르(150mg) ± 리바비린(체중 75kg 이상 1200mg, 75kg 미만 1000mg)(B1)도 적용 가능한 치료전략으로 제시했다.
한편 옴비타스비르 / 파리타프레비르 / 리토나비르(25/150/100mg) + 다사부비르(500mg) + 리바비린 24주 전략은 유전자형 1형(B1), 옴비타스비르 / 파리타프레비르 / 리토나비르 + 리바비린 12~24주 전략은 유전자형 4형(C1)에 적용할 수 있다고 권고했다.

- 유전자형 2·3형
유전자형 2형에서는 소포스부비르(400mg) + 리바비린(체중 75kg 이상 1200mg, 75kg 미만 1000mg) 12~24주 전략(C1), 다클라타스비르(60mg) + 소포스부비르(400mg) + 리바비린(초기 600mg/d 시작해 단계적 증량) 12주 전략(C1), 다클라타스비르 + 소포스부비르 24주 전략(C1)을 권고했다. 유전자형 3형에서는 다클라타스비르(60mg) + 소포스부비르(400mg) + 리바비린(초기 600mg/d부터 단계적 증량) 12주 전략(C1), 다클라타스비르 + 소포스부비르 24주 전략, 소포스부비르(400mg) + 리바비린(체중 75kg 이상 1200mg, 75kg 미만 1000mg) 24주 전략(C1)을 권고했다.

한편 가이드라인에서는 간이식 후 환자들에게 DAA를 투약할 때 면역억제제와 상호작용을 우선적으로 고려할 것을 당부하며 시메프레비르와 사이클로스포린의 병용 투여가 금기라는 점을 강조했다. 또 옴비타스비르 / 파리타프레비르 / 리토나비르 + 다사부비르 전략에서는 타클로리무스와 사이클로스포린의 감량이 필요하고 mTOR 억제제는 금기라는 점도 함께 언급했다(A2).

▶ 시메프레비르(simeprevir)
시메프레비르는 NS3/4A PI(프로테아제억제제)로 1일 1회 150mg 경구 투여한다. 시메프레비르는 간의 CYP3A4에서 대사되기 때문에 신장기능장애 환자의 용량조절은 필요하지 않다. 대신 CYP3A4를 유도 또는 억제하는 약물인 항경련제(카바마제핀, 페노바르비탈, 페니토인), 항생제(에리스로마이신, 클라리스로마이신), 항마이코박테리아제(리팜핀, 리파부틴, 리파펜틴), 항진균제(이트라코나졸, 케토코나졸, 플루코나졸, 보리코나졸), 덱사메타손, 시사프리드, 항레트로바이러스제, HIV 단백분해억제제는 병용이 금기된다. 일부 항부정맥제, 와파린, 칼슘채널차단제, 항불안제는 용량조절을 주문했다.
안전성에서는 발진, 감기증상, 가려움, 구역 등 이상반응은 대조군과 차이가 없었지만, 고빌리루빈혈증, 광과민성은 시메프레비르에서 발생빈도가 더 높았다.

▶ 아수나프레비르(asunaprevir)
아수나프레비르는 NS3/4A PI로 1일 2회 100mg을 경구로 투여한다. 대부분 담즙을 통해 배출되고 사구체여과율 30mL/min인 환자에서는 1일 1회로 투여용량 조절이 필요하다. 아수나프레비르도 CYP3A4에 영향을 주는 약제와 병용할 경우 혈중농도가 변할 수 있어 함께 투여하지 않는 것이 좋다. 이와 함께 아수나프레비르가 CYP2D6를 억제하기 때문에 항부정맥약물(플레카이니드, 프로파페논), 항정신병약물(티오리다진)과의 병용은 부정맥을 일으킬 수 있어 금기로 꼽힌다. 또 OATP(organic anion transporting polypeptide) 1B1, 2B1을 억제하는 리팜피신, 사이클로스포린, 실로리무스, 겜피브로질과의 병용도 금지사항이다.

▶ 다클라타스비르(daclatasvir)
다클라타스비르는 NS5A 억제제로 1일 1회 60mg 경구 투여가 표준전략이고 감량이 필요한 경우 1일 1회 30mg을 투여한다. 사구체여과율 30~80mL/min인 경우는 용량조절이 필요하지 않지만, 사구체여과율이 30mL/min 미만인 경우나 투석을 필요로 하는 말기 신장질환 환자에서 안전성 근거가 더 필요하다. CYP3A4에 영향을 주는 약제는 다클라다스비르의 혈중농도에 변화를 줄 수 있어 병용 시 주의를 당부했다.
다클라타스비르와 아수나프레비르를 병용투여한 연구에서 두통, 피로, 설사, 구역, ALT 상승 발생률이 더 높았고, 여러 연구에서 3~4%의 환자에서 ALT 또는 AST가 정상 상한치의 5배 이상 초과한 것으로 보고됐다.

▶ 소포스부비르(sofosbuvir)
소포스부비르는 NS5B 뉴클레오시드 중합효소 억제제로 1일 1회 400mg 경구 투여한다. 사구체여과율이 30~80mL/min면 용량조절이 필요하지 않지만, 30mL/min 미만인 경우에는 혈중농도가 최고 20배까지 증가될 수 있어 투여를 권고하지 않는다. 소포스부비르는 P-glycoprotein에 의해 운반되기 때문에 리팜핀, 카르바마제핀, 페인토인 등 P-glycoprotein을 유도하는 약물은  효과를 감소시킬 수 있다. 또 소포스부비르를 다클라타스비르, 시메프레비르, 레디파스비르와 병용할 때 아미오다론을 추가로 투여하면 중증 서맥이 발생할 수 있어 금기로 꼽았다.

▶ 레디파스비르 / 소포스부비르(ledipasvir / sofosbuvir)
레디파스비르는 NS5A 억제제로 레디파스비르 90mg/소포스부비르 400mg 고정용량 단일정제로 1일 1회 경구 투여한다. 간기능장애는 약제의 혈중농도에 유의한 영향이 없어 용량조절이 필요하지 않다. 상호작용에서도 P-glycoprotein과 연관된 디곡신, 다비가트란, 알리스키렌, 암로디핀, 부프레노르핀, 카르베딜롤, 사이클로스포린과 병용할 때는 주의가 필요하다. 특히 레디파스비르의 경우 로수바스타틴 등 스타틴과의 병용 시 약물 이상반응에 대한 모니터링이 필요하다. pH를 증가시키는 제산제, H2수용체길항제, 프로톤펌프억제제는 레디파스비르의 농도를 감소시킬 수 있어 주의가 필요하다. 이와 함께 테노포비르를 포함한 항레트로바이러스제를 레디파스비르/소포스부비르와 병용할 경우 테노포비르 농도가 증가할 수 있다는 점도 지적됐다.

▶ 옴비타스비르 / 파리타프레비르 / 리노타비르(ombitasvir / paritaprevir / ritonavir) + 다사부비르(dasabuvir)
옴비타스비르는 NS5A 억제제, 파리타프레비르는 NS3/4A PI, 리노타비르는 CYP3A4 억제제, 다사부비르는 NS5B 비뉴클레오시드 억제제다. 용량은 각각 옴비타스비르 12.5mg / 파리타프레비르 75mg / 리노타비르 50mg 복합제를 1일 2회, 다사부비르는 250mg을 함께 1일 2회 투여한다. 리토나비르가 CYP3A4를 억제하는만큼 CYP3A에 대사되는 알푸조신, 아미오다론, 아스테미졸, 테르페나딘, 시사프라이드, 로바스타틴, 심바스타틴, 아토르바스타틴, 트리아졸람, 퀘티아핀, 퀴니딘, 살메테롤, 실데나필 등과의 병용투여는 금기다. 또 HIV 중복감염자에서는 항레트로바이러스제와의 상호작용을 고려해야 한다.