고혈압 환자의 약물치료 시작이 결정되면 다음 수순은 어떤 약제를 선택해야 하는지의 결정으로 이어진다. 이에 대해 2013년 대한고혈압학회 고혈압 진료지침은 “환자 개개인의 특성에 맞도록 선택할 것”을 주문하고 있다. 항고혈압제 선택 시 혈압수치보다는 환자의 임상적 특성과 동반질환에 따라 정하는 것이 좋다는 입장이다.

현재 사용 가능한 항고혈압제의 강압효과가 거의 비슷하다는 점을 고려해 혈압수치에서 더 나아가 환자의 심혈관 위험도 등 전반적인 임상특성에 부합하는 약제의 선택이 이뤄져야 한다는 의미로 해석된다. 다시 말해 환자의 동반질환이나 무증상장기손상 등 임상특성을 파악하고 적응증과 금기사항 등에서 이에 부합하는 약제를 선택·적용하라는 것이다. 2013년 개정판의 진료지침제정위원장이었던 경북의대 채성철 교수는 이와 관련해 “약제 간에 혈압강하력에 큰 차이가 없다는 전제 하에 특정 질환을 동반한 환자에서 심혈관 보호효과가 있다고 생각되는 약제를 선택하도록 유도했다”고 밝혔다.

1차선택·단독요법

1차선택은 현재 사용 가능한 항고혈압제들을 최대한 자유롭게 고를 수 있도록 했다. 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 안지오텐신수용체차단제(ARB), 베타차단제(BB), 칼슘길항제(CCB), 이뇨제 모두가 1차약물로 선택이 가능하다는 점을 명시했다.

“이들 약물은 강압효과의 강도는 서로 비슷하지만, 개개인의 강압 및 장기적 심혈관 예방효과와 부작용 발생에 있어 차이를 나타낼 수 있기 때문에 환자가 다른 질환을 동반하거나 위험인자가 있을 때는 이를 고려해 약물을 선택한다”는 설명이다. 지침은 이를 위해 동반질환에 따른 항고혈압제 선택전략을 표로 제시하고 있다<표>. 지침은 여기에 더해 “어떤 약이 다른 약보다 우위에 있다고 비교하기 어렵기 때문에 환자 개인의 특성에 맞게 고혈압 약을 선택해 투여해야 한다”고 부연했다.

병용요법
2013 지침은 고혈압 환자의 3분의 2 정도에서 항고혈압제 병용요법이 필요하다고 밝혔다. 대부분이 두 가지 이상의 항고혈압제로 치료받아야 한다는 것이다. 더불어 혈압이 160/100mmHg 이상 또는 20/10mmHg 이상 강압이 필요할 경우에는 1차부터 바로 병용요법을 적용해야 한다고 권고했다.

기술적으로는 병용 시에 기전이 다른 약제를 조합하도록 주문했다. 또한 단일약제의 용량을 증가시킨 후에도 혈압이 조절되지 않아 병용으로 갈 때는 저용량으로 시작하고, 저용량의 2제병용에도 불구하고 목표치 도달이 어려울 때는 2제의 용량을 증량하거나 3제를 저용량으로 병합하는 전략을 권고했다.

병용제의 선택
병용제의 선택과 관련해서는 “어떤 형태로든 기전이 다른 두 가지 약물로 치료하는 것이 단일 약물의 용량을 증가시키는 것보다 혈압강하 효과가 우수하기 때문에 모든 종류의 배합이 가능하다”는 입장이다. 하지만 선택 조합의 선호도에는 다소 차등을 두었다. 지침은 “ACEI와 ARB, 칼슘길항제, 이뇨제에서 두 가지 약물의 복합은 비교적 좋은 결과를 보여 우선 권장된다”며 “베타차단제와 다른 기전 약물과의 배합도 가능하다”고 설명했다<그림>. 한편 ACEI와 ARB의 병용은 금기사항으로 제시됐으며, 베타차단제와 이뇨제의 병용은 당뇨병 가능성이 높은 환자에서 주의를 요한다는 설명이 추가됐다.

약제선택의 원칙
2013 지침은 약제의 처방과 관련해 몇 가지 원칙을 제시하고 있다. 우선 약을 처음 투여할 때는 부작용을 피하기 위해 저용량으로 시작할 것과, 약효가 24시간 지속되고 1일 1회 복용이 가능한 약을 선택하도록 주문했다. 1일 1회 복용이 가능한 약을 처방할 때는 가급적 최저/최대효과 비(trough/peak ratio)가 0.5 이상인 약제의 선택에 무게를 실었다. 이 같은 약이 환자의 순응도를 높여주며 혈압변동을 최소화해 혈압을 안정적으로 조절하는 데 도움을 준다는 설명이다. 하루 1회 복용으로도 혈압이 안정적으로 조절되지 않는 경우에는 2회 이상 나눠 복용할 수 있도록 하라는 설명도 추가됐다.

저항성고혈압의 약물치료
2013 지침은 저항성고혈압과 관련해 세 가지 다른 기전의 약을 충분한 용량으로 사용했음에도 불구하고 혈압이 조절되지 않으면, 이뇨제 용량을 증량하거나 아밀로라이드를 추가할 수 있다고 밝혔다. 또 신장기능이 떨어져 있으면 티아지드 이뇨제 대신 루프 이뇨제를 사용하도록 했다. 하지만 지침은 “대부분의 저항성고혈압 환자에서는 다른 기전의 네 번째 약물이 필요하며 스피로노락톤 또는 독사조신과 같은 알파차단제를 추가한다”고 다제 약물요법의 전략을 제시했다.