영국국립보건서비스(NHS) 우울성, 양극성장애 등의 가이드라인에서는 수면장애가 유의한 영향을 미친다고 언급하고 있다. 이런 가운데 미국내과학회(ACP)는 2014년 폐쇄성 수면무호흡증(OSA) 성인 환자의 진단을 위한 가이드라인을 발표했다(Annals of Internal Medicine 2014;16:210-220).

다원수면검사, 표준 진단전략으로 제시
- 설명되지 않는 낮시간의 졸림 현상이 있는 환자들에 대한 수면 연구가 권고된다(약한 권고강도, 낮은 수준의 근거수준).
- 폐쇄성 수면무호흡증이 의심되는 환자에 대한 진단검사로 다원수면검사를 권고한다. 중증 동반질환이 없는 환자 중 다원수면검사를 시행받을 수 있는 환자들에게는 휴대용 수면 모니터를 권고했다(약한 권고강도, 주간 수준의 근거수준).

ACP가 가이드라인을 통해서 강조한 주요 내용은 OSA 의심환자에 대한 관리의 필요성과 다원수면검사와 휴대용 관찰기기 등을 통한 적극적인 평가다. 단 두 가지 권고사항 모두 권고강도나 근거수준은 높지 않았고, 첫 번째 권고사항이 수면 연구를 언급하고 있다는 점은 OSA 관련 근거들이 많지 않았다는 점을 반영해주고 있다.

그럼에도 가이드라인에서는 “수면 중 상기도의 재발성 폐쇄로 인해 발생하는 OSA가 궁극적으로 낮 시간의 집중력 저하, 교통사고 위험도 증가, 삶의 질 감소뿐만 아니라 나아가서 심혈관질환, 고혈압, 인지기능장애, 제2형 당뇨병, 심장 및 호흡기 수술 후 합병증 등의 아웃컴에도 유해한 영향을 미친다”며 OSA 관리의 필요성을 강조했다. 가이드라인에서는 OSA의 전조 증상으로 설명되지 않는 낮시간의 졸림을 꼽았다. 이 외 각성 시간대의 의도하지 않은 졸림, 피로, 불면증, 코골이 등의 증상이 있을 경우에도 OSA를 의심할 수 있다.

이후 갑상선질환, 위식도역류질환, 호흡기질환 등 OSA 관련 증상을 야기할 수 있는 기저질환이 원인이 아닌 경우에는 OSA 진단을 위한 검사를 시행하도록 했다. OSA에 대한 검사방법으로는 다원수면검사와 함께 휴대용 관찰기기를 통한 평가를 제시했다. 다원수면검사가 표준 검사전략이지만, 가이드라인에서는 휴대용 관찰기기도 대체 진단 전략으로 적용가능하다고 정리한 것이다.

ACP는 미국수면의학회(AASM)의 OSA 진단기준을 인용, 한 시간당 15건 이상에 해당하는 무호흡지수(AHI) 또는 증상(낮시간의 졸림 및 피로 등)이 동반된 상태에서 AHI 5건 이상으로 제시하고 있는데 다원수면검사와 휴대용 관찰기기들을 통해 AHI를 평가할 수 있다고 설명했다.

가이드라인에서는 사용 가능한 휴대용 관찰기기로 type Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ 세 가지를 제시했다. 수면채널은 각각 7개 이상, 4개 이상, 1~3개로 AHI 평가 범주도 어느 정도 확보하고 있다고 정리했다.

단 휴대용 관찰기기들의 자료 소실률이 3~20%로 보고됐다며 “만성 폐질환, 울혈성 심부전, 신경학적 장애 등 중증 동반질환이 있는 환자에서 사용가능 여부는 확인되지 않았다”고 주의를 당부했다.

미국내과학회(ACP)가 폐쇄성 수면무호흡증(OSA) 진단 가이드라인을 통해 적극적인 관리를 강조한 것과 별도로 미국수면의학회(AASM)는 만성 불면증에서 조심스러운 다원수면검사 시행을 강조했다. AASM은 지난해 12월 미국내과학회이사회(ABIM) ‘Choosing Wisely’ 캠페인의 일환으로 임상현장에서 수면장애 관리를 위해 의사와 환자가 명심해야 할 5가지를 정리했다.

▲수면 장애 관련 증상이 동반되지 않은 만성 불면증 환자에서 다원수면검사는 시행하지 않는다.
만성 불면증은 정신건강질환, 약물복용 등 전반적인 수면 관련 병력들로 평가한다. 환자 자가설문, 가정 내 수면기록, 증상 체크리스트 등이 도움이 될 수 있다. 다원수면검사도 만성 불면증에 대한 자가보고 증상을 확인해줄 수는 있지만 만성 불면증 진단에 대한 추가적인 정보는 주지 않는다. 그렇지만 수면무호흡증 또는 수면 관련 행동장애가 의심될 경우, 첫 번째 진단이 불명확할 경우, 행동 또는 약물치료가 실패했을 경우 등 의심소견이 있을 때는 다원수면검사를 시행한다.

▲만성 불면증 성인 환자의 1차 치료전략으로 수면제는 피하고, 인지행동치료를 우선 시행하고 필요할 경우 보조적으로 약물요법을 시행한다.
만성 불면증에 대한 인지행동치료에는 행동교정, 자극관리, 수면제한, 인지전략 등이 통합적으로 포함된다. 임상시험들에서는 인지행동치료가 수면상태 개선에 수면제보다 더 효과적인 것으로 나타났고 부작용 없이 효과가 유지되는 기간도 긴 것으로 보고됐다. 하지만 현재 장기간 수면제로 치료받고 있거나 현재의 치료전략이 중단될 위험이 높을 경우 약물치료를 지속한다.

▲소아 불면증에 약물처방은 하지 않는다.
소아 불면증은 부모 또는 행동 개입에 의해 발생하는 경우가 많다. 게다가 미국식품의약국(FDA)에서 소아 불면증 치료에 승인받은 약물도 없다. 이에 소아에서 수면제 사용을 고려하기 전에 기본적인 환경, 시간, 수면습관, 신체활동 등을 최적화시킬 필요가 있다. 필요할 경우에 수면제를 투여하지만 단기간만 사용하고 효과와 부작용에 대한 밀접한 관찰이 필요하다.

▲하지불안증후군 진단을 위해 다원수면검사를 시행하지 않는다.
하지불안증후군은 신경학적 장애로 환자의 증상 및 임상적 병력을 기반으로 진단할 수 있다. 다원수면검사는 일반적으로 진단에 도움이 될 수 있는 추가적인 정보를 제공해주지 않는다. 하지불안증후군에 대한 임상적 병력이 확실하지 않을 경우에는 다원수면검사가 간헐적인 하지 움직임을 하지불안증후군으로 진단하는데 도움이 될 수 있다.

▲무증상의 안정된 체중의 수면무호흡 환자에서 양압 재조정 연구는 시행하지 않는다.
현재 양압치료로 증상이 잘 조절되고 있는 안정적인 체중의 성인 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 양압치료의 조정은 권고되지 않는다. 추적관찰을 위한 다면수면검사 또는 양압치료 조정은 지속적인 양압치료에도 증상이 재발하거나 체중이 증가한 환자에게 적용된다.  임세형 기자