세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)는 올해 초 만성폐쇄성폐질환(COPD) 진단, 관리, 예방 가이드라인을 업데이트했다. 2011년 COPD 평가전략의 큰 틀을 바꾼 이후 가장 큰 변화는 단연 천식-COPD 중복증후군(ACOS)에 대한 정의, 평가, 초치료 전략을 세계천식기구(GINA)와 합의해 제시한 부분이다. 하지만 ACOS 외에도 올해 가이드라인에서는 지난해 발표 이후 새롭게 등장한 치료전략을 추가했고, 세부적인 근거들의 변화를 반영했다. 한편 GOLD는 “ACOS, 신약, 새로운 근거에서 제시한 내용들을 반영했지만 2011년 가이드라인에서 제시한 COPD 환자평가의 패러다임은 유지하도록 했다”며 증상 정도, 악화 위험도, 동반질환 여부 등에 따라 COPD 환자를 분류하고 이에 맞춰 치료할 것을 강조했다.

정의·진단 및 평가
GOLD는 “COPD의 병인학적 측면에 대한 내용은 지난 10여년 간 축적된 것에서 크게 변화가 없는 만큼 진료지침에서 COPD의 배경에 대한 분량은 축소시켰다”고 밝혔다. 그만큼 COPD의 정의가 명확하다는 것이다.

▶ 정의
가이드라인에서는 COPD를 ‘일반적으로 예방 가능하고 치료 가능한, 만성적인 기류제한의 특징을 보이는 질환’이라고 정의했다. 대표적인 특징으로는 기도 및 폐의 만성 염증 반응, 악화와 동반질환으로 인한 중증도의 악영향을 꼽았다. 또 COPD의 발생과 진행에 영향을 줄 수 있는 인자는 유전자(알파-1 항트립신 결핍, MMP12 등), 고령 및 여성, 임신 기간의 폐성장, 흡연 및 분진 등 물질에의 노출, 사회경제적 상태, 천식 및 기관지 과민성, 만성 기관지염, 감염 등을 제시했다.

▶ 평가
COPD 평가는 이전 가이드라인과 같이 호흡곤란, 만성기침, 객담, 위험인자가 있는 환자에서 고려할 것을 권고했다. 특히 호흡곤란, 만성기침 또는 객담, 위험인자 노출병력, COPD 가족력 등이 있을 경우 폐기능검사(spirometry)를 시행해 임상적으로 COPD를 진단하도록 당부했다. 기준은 기관지확장제 사용 후 FEV1/FVC 0.7 미만, 지속적 기류제한이 있는 경우다.환자군은 증상, 숨가쁨, 폐기능검사 결과, 악화 위험도에 따라 A~D 4개군으로 분류하도록 한 체계를 유지했다.

A군은 기류제한, 악화 위험도, 증상이 모두 낮은 이들로 폐기능검사 결과 GOLD 1 또는 2로 경증 또는 중등증이며 전년도 악화횟수는 0~1회, 입원은 없고  mMRC grade 0~1(CAT 10점 미만)인 이들이다.
B군은 질환 위험도는 낮지만 증상발현 정도는 높은 환자군으로 폐기능검사는 GOLD 1~2 수준, 전년도 악화횟수 0~1회, 입원은 없지만, mMRC grade 2 이상(CAT 10점 이상)인 이들로 구분된다.
C군은 위험도는 높고 증상발현 정도는 낮은 군으로 폐기능검사 결과 GOLD 3~4, 전년도 악화횟수는 2회 이상, 입원은 1회 이상이고 mMRC grade 0~1(CAT 10점 미만)인 이들이다.
D군은 위험도와 증상발현 정도 모두 높은 환자군으로 GOLD 3~4, 전년도 악화횟수 2회 이상, 입원 1회 이상, mMRC grade 2 이상(CAT 10점 이상)인 이들로 정의된다.

치료
치료전략의 큰 틀에 변화는 없다. A군의 1차치료 전략은 속효성 항콜린제(SAMA) 또는 속효성 베타-2 작용제(SAMA), B군은 지속성 항콜린제(LAMA) 또는 지속성 베타-2 작용제(LABA), C군은 흡입 코르티코스테로이드(ICS) + LABA 또는 LAMA, D군에서는 ICS + LABA ± LAMA를 제시했다.

대체 치료전략으로는 A군에서 LAMA 또는 LABA 또는 SABA + SAMA, B군에서 LAMA + LABA, C군에서 LAMA + LABA, LAMA + PDE-4 억제제, LABA + PDE-4 억제제, D군에서 ICS + LABA + LAMA, ICS + LABA + PDE-4 억제제, LAMA + LABA, LAMA + PDE-4 억제제를 고려토록 했다.

하지만 세부적으로 새로운 약물들이 추가됐고 각 약물에 연관된 새로운 권고사항이 더해졌다. 우선 LAMA에 유메클리디니움이, ICS + LABA 복합제에는 베클로메타손 + 포르모테롤 복합제가 추가됐다. 특히 새로운 LABA + LAMA 복합제에 대한 분류가 더해졌는데 포르모테롤 + 아클리디니움, 인다카테롤 + 글리코피로니움, 빌란테롤 + 유메클리디니움이 이에 해당한다.

세부 권고사항에서는 살메테롤 + 포르모테롤 복합제를 통해 구제요법이 필요한 악화의 횟수 및 입원이 필요한 횟수를 유의하게 감소시킬 수 있다는 내용을 추가했다. ICS에서는 ICS 치료중단이 일부 환자에서는 악화 위험도 증가로 이어지지만, 중증 및 고도중증 COPD 환자에서의 ICS 중단은 악화 위험도를 증가시키지 않는 것으로 보고됐다는 연구결과를 반영했다. 단 폐기능은 지속적으로 감소한다는 점을 강조했다.

또 ICS 치료 여부에 상관없이 고용량 N-아세틸시스테인이 GOLD stage 2의 환자들에 한해 악화를 유의하게 줄여줄 수 있다는 내용도 더해졌다.

동반질환
동반질환에 대한 내용도 소폭 업데이트했다. 기본적으로 심혈관질환, 근골격계질환, 대사증후군, 골다공증, 우울증, 폐암 등이 COPD 환자에서 빈번하게 동반된다는 점을 전제하며 동반질환도 같이 관리할 것을 주문했다.
심혈관질환에 대해서는 COPD에서 가장 주요한 동반질환으로 빈도가 가장 높다고 강조했고, 골다공증과 우울증도 주요한 동반질환이지만 잘 진단되지 않는다(under-diagnosed)는 점도 언급했다.

여기에 더해 올해 업데이트에서는 위식도역류질환(GERD)에 새로운 내용이 포함됐다. 가이드라인에서는 GERD가 증상 및 건강상태 악화로 이어지고 COPD의 독립적인 위험인자라고 정리했다. GERD가 악화 위험도를 높이는 메커니즘은 아직 밝혀지지 않았고 COPD 환자에서 적절한 치료전략으로 프로톤펌프억제제(PPI)를 적용할 수 있을지에 대해서도 명확하게 밝혀지지 않았다.