을 권고하고 있으며, 특히 스타틴계 약물과 니아신의 병용이 모든 지질성분을 효과적으로 개
선시키며, 안전성이 높다고 소개하고 있다.
편집자주
목 적
◇ 이상지질혈증에 대한 이해는 그 치료와 관리에 영향을 미칠 수 있으므로, 질병에 대한 이해
의 중요성에 대해 설명하고자 한다.
◇ 콜레스테롤 검사와 관리에 대한 성인치료전문가보고서Ⅲ(Adult Treatment Panel Ⅲ,
ATPⅢ)의 최신지침을 소개한다.
◇ 이상지질혈증에 대한 다양한 치료법에 대해 논의한다.
초 록
심혈관계 질환이 발생할 위험은 저밀도지단백-콜레스테롤(LDL-C), 고밀도지단백-콜레스테롤
(HDL-C), 중성지방(TG) 각각에 의해 독립적으로 증가된다. 많은 환자들은 한 가지 이상의 지
질이상을 갖고 있다. 지질개선제 병용요법은 전체 지질성분의 개선을 위한 중요한 치료법이
다. 병용요법은 상가효과를 갖고 있으며, 병용요법을 통해 관동맥 질환이 유의하게 감소하였
음이 보고되었다. 의료인들이 병용요법에 대해 숙지하고 있을 때, 이상지질혈증에 이러한 치
료법을 효과적으로 적용할 수 있을 것이다.
서 론
거의 1,290만명의 미국인이 관동맥 질환을 앓고 있으며, 관동맥 질환은 남녀불문하고, 미국
내 사망원인 1위이다. 2000년에 681,100명(5명중 1명 이상)이 관동맥 질환으로 사망했다.
이상지질혈증은 관동맥 질환의 가장 중요하면서도 조절이 가능한 위험인자 중 한 가지이다.
관동맥 질환이 있거나 관동맥 질환이 발생할 위험이 있는 사람은 한 가지 이상의 지질이상을
갖고 있으며, 이러한 지질이상은 심혈관계 질환이 발생할 위험성을 증가시킨다. 관동맥 질환
을 가진 남자 환자를 대상으로 한 연구에 따르면, 87%에서 100㎎/dL 또는 그 이상의 LDL-C
치를, 64%에서 40㎎/dL 이하의 HDL-C치를, 33%에서 200㎎/dL 이상의 중성지방치를 나
타냈다고 한다. 관동맥 질환을 가진 환자 중 58%만이 지질개선제로 치료받을 필요가 없었으
며(LDL-C치가 130㎎/dL 이하), 41%의 환자가 35㎎/dL 이하의 HDL-C치를 나타냈다.
미국에서 20세 이상의 성인을 대상으로 한 조사에 따르면, 낮은 HDL-C치(남자: 40㎎/dL 이
하, 여자: 50㎎/dL 이하)는 복부비만 다음으로 가장 일반적인 대사이상증이었다(남자:35%,
여자:39%).
임상연구 결과, LDL-C가 1% 감소할 때 관동맥 질환의 위험률도 1% 감소하는 것으로 나타
났다. LDL-C치를 낮추는 것이 치료의 일차적인 목표이지만, LDL-C가 목표치에 도달했을 때
도 그 외의 지질이상을 조절하기 위해 계속 노력해야 한다.
낮은 HDL-C치와 상승된 중성지방치 모두 관동맥 질환 위험을 예견하는 인자인 것으로 밝혀
졌다. HDL-C는 그 자체만으로 총 콜레스테롤치나 LDL-C치와는 상관없이 관동맥 질환과 관
련되어 있다.
HDL-C치가 1% 상승할 때마다 관동맥 질환이 2-3% 감소하는 것으로 나타났다. 일부의 자료
에서는 낮은 HDL-C치가 상승된 LDL-C치보다 심혈관 위험의 예후가 좋다는 것을 보여 주었
다.
중성지방 또한 다른 지질성분과는 독립적으로 심혈관계 질환 위험에 관련이 되는 것으로 밝혀
져 있다. 다변량 분석을 통해, 중성지방이 1 mmol/L 증가할 때 심혈관 질환의 위험이 남성에
서는 14%까지, 여성에서는 37%까지 증가한다는 사실이 밝혀졌다.
이러한 사실들을 볼 때, 의료인들은 환자의 이상지질혈증을 관리하기 위해서 전체적인 지질성
분을 모두 고려해야만 한다. 여러 가지 유용한 치료법들이 있으므로 특정 지질이상을 목표로
하는 적절한 치료법을 선택할 수 있다. 지질개선제의 병용은 단독치료로 충분히 지질을 낮출
수 없는 환자나 전체적인 지질성분의 개선이 필요한 환자에게 중요한 치료법이다.
지질개선제의 유효성과 안전성 및 지질개선제의 병용요법에 대해 잘 숙지하고 있는 의료인들
이라면 이상지질혈증의 효과적인 관리에 중요한 역할을 수행할 수 있다. 이 논문에서는 이상
지질혈증에 대한 최근의 치료지침, 지질개선제 병용요법의 이론적 근거, 병용요법의 이점에
대해 검토해 보았다. 또한, 이 논문에서는 이상지질혈증 치료와 관련해서 몇 가지 권고사항에
대해 알아봤다.
환자의 분류
Adult Treatment Panel Ⅲ (ATP Ⅲ)
고콜레스테롤혈증의 진단, 평가, 치료에 대한 전문가 위원회의 3차 보고서인 ATP Ⅲ에서 콜
레스테롤의 평가와 관리에 대한 최신의 지침이 발표되었다.
다음은 최신 지침으로 이전의 권고와는 몇 가지 중요한 차이가 있다.
1. 적정 LDL-C 및 낮은 HDL-C 수준에 대한 새로운 정의를 내리고, 중등도의 중성지방치 상
승의 중요성을 강조하고 있다<표 1>. 많은 심혈관계 질환 위험인자를 가지고 있어서 좀 더 적
극적인 관리가 필요한 환자를 규정하고, 변경된 Framingham point scale을 사용하여 10
년 동안의 발생위험도를 계산하도록 하고 있다.
2. 이미 관동맥 질환이 있는 환자와 같은 정도로 관동맥 질환의 위험이 높은(당뇨병, 다른 동
맥경화 질환, 10년 안에 심혈관계 질환이 발생할 위험도가 20% 이상인 경우), 적극적인 관리
가 필요한 환자의 조건을 규정하여 새로운 범주를 정하였다.
3. 복부비만, 동맥경화성 이상지질혈증(HDL-C 저하, 중성지방 상승, small dense LDL입
자), 고혈압, 인슐린 저항, 프로트롬빈 상태, 전염증(proinflammatory) 상태 등의 여러 가지
위험인자가 복합적으로 증가되었을 때를 의미하는 대사증후군을 심혈관계 질환과 관련하여
고려했다. 이러한 증상은 3가지 이상의 관련 위험인자가 존재할 때로 정의한다<표 2>.
ATP Ⅲ은 대사증후군인 환자에서 심혈관계 질환의 위험이 증가함을 인정하고, 그러한 환자
는 LDL-C 목표에 도달했을 지라도 위험인자 각각에 대해서 치료를 하도록 권고했다. 인슐린
저항, 비만, 신체의 비활동성에 대한 근본적인 치료와 고혈압에 대한 관리, 프로트롬빈 상태,
전염증 상태에 따른 아스피린의 복용, 혈당을 낮추기 위한 약물복용 등이 필요하다. 혈당을 낮
추기 위한 약물복용이 심혈관계 질환에 미치는 이점에 대한 근거자료는 현재 부족하다.
치료적 관점에서의 생활습관 변경은 모든 환자 특히 대사증후군에 속하는 환자에서 심혈관계
질환의 위험을 낮추기 위해 첫번째로 실시해야 하는 방법이다.
하지만, 대부분 환자의 경우 생활습관의 변경만으로 지질 목표치에 도달하기 어려우므로, 약
물치료가 필요하다. 그러나 생활습관의 변경은 환자가 약물치료를 시작했다고 하더라고 지속
되어야 하며, 정기적으로 강화되어야만 한다.
지질대사
간에서 합성된 콜레스테롤은 전신순환 콜레스테롤의 일차적인 자원이다. 콜레스테롤과 다른
지방성분(예를 들어 중성지방)이 간에서 혈류로 이동하기 위해서는 지단백-콜레스테롤 복합
체의 형태가 되어야 한다.
이 복합체는 콜레스테롤 에스테르, 중성지방의 내부핵과 이것을 둘러싸고 있는 친수성의 에스
테르화되지 않은 콜레스테롤 및 인지질로 구성된 외부핵, 지단백이 세포표면과 상호 작용할
수 있도록 해주는 단백질로 구성되어있다. 3가지 중요한 지단백은 (1)초저밀도 지단백
(VLDL), (2)LDL, (3)HDL이다. VLDL은 전신순환계에 존재하는 콜레스테롤의 20%와 거의
대부분의 중성지방을 수송한다. LDL은 총 콜레스테롤의 60~70% 정도를 이동시킨다. 혈액
에 존재하는 LDL은 동맥경화를 진행시키는데 중요하게 작용하며, 간으로 수송되거나 조직
내 세포로 흡수됨으로 인해 전신순환계에서 제거된다.
HDL은 콜레스테롤을 제거하기 위해서 또는 콜레스테롤을 순환 LDL, VLDL로 이동시키기 위
해서 말초세포에서 간으로 콜레스테롤을 수송한다.
관동맥 질환이나 동맥경화증의 진행을 감소시키기 위해서 콜레스테롤은 혈관조직으로부터 제
거되어야 한다. 이러한 과정은 `콜레스테롤 역전송(reverse cholesterol transport)`으로
알려져 있고, 이러한 과정이 이루어지기 위해서 HDL의 혈중 농도가 높은 것이 바람직하다.
지질 개선
다양한 지질과 지단백에 각각 다른 효과를 나타내는 5 부류의 약물이 현재 이상지질혈증의 치
료에 사용 가능하다.
1. 스타틴계 약물
스타틴계 약물은 LDL-C을 감소시키는데 가장 효과적인 약물이다. 중성지방치를 낮추는 데는
중등도로 효과를 나타내며, HDL치를 약간 증가시킨다. 스타틴계 약물의 LDL-C 저하효과는
상대적으로 저용량에서 얻어지며, 용량을 증가시킨다고 해서 효과가 비례적으로 증가하는 것
은 아니다.
2. 담즙산 제거제
담즙산 제거제는 LDL-C에 주로 영향을 미치며, 중성지방에 대해서는 약간 또는 거의 효과를
나타내지 않는다. HDL-C에 대해서는 최소한의 효과를 나타낸다. 이러한 약물은 스타틴계 약
물에 내성을 나타내거나 스타틴계 약물 복용조건이 맞지 않을 경우에 좋은 선택제가 될 수 있
다.
3. 니아신
니아신은 HDL-C치에 가장 강력한 효과를 나타낸다. 또한 모든 지질성분에 대해 개선효과를
가지는 유일한 약물이다. LDL-C와 중성지방 수치를 적절하게 낮춰 주며, LDL 입자크기를 증
대시킨다.
니아신은 ATP Ⅲ 지침에서 관동맥 질환의 위험인자로 지정된 지단백 수치를 감소시키는 유일
한 약물이다. 니아신은 낮은 HDL-C치와 동맥경화성 이상지질혈증을 지닌 환자에게 추천된
다.
4. 피브레이트계 약물
피브레이트계 약물은 중성지방치에 가장 큰 효과를 나타낸다. HDL-C에 중등도로, LDL-C에
약하게 효과를 나타내며, LDL 입자크기를 증대시킨다. 피브레이트계 약물은 고중성지방혈증
과 동맥경화성 이상지질혈증을 가진 환자에게 적합하다.
5. 콜레스테롤 흡수억제제
콜레스테롤 흡수억제제는 지질개선제의 새로운 계열이다. 병용하고 있는 치료법에 상관없이
거의 20%까지 LDL-C의 수치를 낮춘다. HDL-C, 중성지방에 약한 효과를 나타낸다.
Ezetimibe은 이 계열에서 최초로 승인된 약물이며, 스타틴계 약물 치료에 반응하지 않거나
내성을 나타내는 환자에게 추천된다. 활동성 간질환자나, 이 약물성분에 과민성을 보이는 환
자에게는 금기이다.
병용요법
현재 사용 가능한 여러 가지 지질개선제들은 지질대사의 서로 다른 단계에서 작용한다. 따라
서 이러한 지질개선제를 병용투여함으로써 대사과정 중 각각 다른 단계를 억제하여 상가효과
를 얻을 수 있다. 환자의 특정 지질이상에 작용하는 치료제들을 병용함으로써, 전체 지질성분
을 개선시킬 수 있다.
병용치료는 한 가지 이상의 지질성분에 이상이 있거나, 단독치료만으로는 지질성분의 목표치
에 도달하지 못하는 환자에게 좋은 치료법이다.
스타틴계 약물과 니아신
여러 가지 가능한 병용요법 중에서, 스타틴계 약물과 니아신의 병용은 모든 지질성분에 좋은
효과를 나타낸다. 임상연구에 의하면 스타틴계 약물과 니아신 병용요법은 LDL-C치를
29~44%, 중성지방치를 15~39%까지 감소시키고, HDL-C치를 14~36%까지 증가시켰
다. 2002년에, 처음으로 스타틴계 약물과 니아신 두 가지 성분을 하나의 정제에 포함하는 제
제가 이상지질혈증의 치료에 사용되었다.
취침 전에 한번 복용하도록 설계된 서방형(ER) 니아신과 lovastatin의 병용투여는 각각을 따
로 복용함으로 얻게 되는 효과를 더한 것보다 더 상가적인 효과를 나타낸다는 것이 임상연구
를 통해 증명되었다.
이상지질혈증을 가진 남녀 814명을 대상으로 한 장기간 임상연구에서 ER 니아신-
lovastatin은 1년 동안 LDL-C치를 47%까지, 중성지방치를 41%까지 감소시켰고, HDL-C
치를 41%까지 증가시켰다.
ADvicor과 다른 콜레스테롤 조절 제제의 시험 평가(ADvicor Versus Other Cholesterol-
Modulating Agents Trial Evaluation, ADVOCATE) 중 스타틴계 약물 단독치료와의 비교
연구에 따르면, ER 니아신+lovastatin 1000/40㎎은 atorvastatin calcium 10㎎과 비슷
한 LDL-C 저하효과(둘 다 38%)를 나타냈고, simvastatin 20㎎보다 더 큰 LDL-C 저하효과
(42% 대 35%; P≤0.05)를 나타냈다. 또한 스타틴계 약물 단독 복용 시보다 병용 시에 유의
하게 HDL-C치가 더 많이 증가됨을 나타내었다.
또한 스타틴계 약물-니아신 병용요법은 임상적 결과를 개선시킨다. HDL-동맥경화증 치료 연
구(HDL-Atherosclerosis Treatment Study, HATS)에서 니아신+simvastatin 요법은 낮
은 HDL-C치와 정상 LDL-C치를 가지는 관동맥 질환자를 대상으로 연구되었다.
위약 투여군에서는 근위 관동맥 협착이 3.9% 진전된 반면에, 병용치료 환자군에서는 근위 관
동맥 협착 진행이 약간 지연되었으며(0.4%), 이상 반응(사망, 심근경색, 뇌졸중, 혈관재생술)
의 발생 속도가 90%까지 감소되었다(P=0.03).
스타틴계 약물은 대부분의 환자에서 가장 안전한 약물로 증명되어 왔지만, 근육병증의 발생우
려가 있으며, 스타틴계 약물을 다른 약물과 병용할 때 근육병증의 발생우려는 더욱 커진다. 임
상연구에서 스타틴계 약물-니아신의 병용은 잘 받아들여지고 있으며, 근육병증의 보고는 거
의 없었다. ER 니아신-lovastatin을 가지고 실시한 임상연구에서도 근육병증의 발생이 보고
되지 않았다. 게다가 미국 FDA에 스타틴계 약물 관련 횡문근융해증(rhabdomyolysis)에 대
한 871건의 보고 중 오직 4건만(0.46%)이 니아신-스타틴계 약물 병용으로 일어난 것이었
다.
스타틴계 약물 치료 시간에 대한 부작용이 또한 염려되어 왔다. 물론 이러한 간 부작용은 병용
치료 시 더욱 증가되지는 않는다. 니아신-스타틴계 약물 병용치료를 받은 263명의 환자를 포
함하는 임상연구에 의하면 간효소의 상승으로 복용을 중단한 경우는 없었다. 정상범위 상한치
의 3배 이상으로 간효소치가 상승한 경우는 ER 니아신-lovastatin을 복용한 환자의 1% 미
만에서 나타났다.
스타틴계 약물과 피브레이트계 약물
스타틴계 약물-피브레이트계 약물 치료의 효능은 이미 수많은 임상연구에서 증명되어 왔다.
이 병용치료는 LDL-C치를 23~46%까지, 중성지방치를 36~57%까지 감소시켰고, HDL-C
치를 12~22%까지 상승시켰다.
임상결과에 대한 스타틴계 약물-피브레이트계 약물 치료의 효과는 연구되지 않았지만, 이전
에 발표된 위험도 계산법에 따라 측정해볼 때 atorvastatin+fenofibrate는 10년 안에 심근
경색 유발확률을 21.6%에서 4.2%로 유의하게 감소시킨다.
병용치료 시 스타틴계 약물의 안전성에 대한 염려는 cerivastatin이 횡문근융해증으로 인한
사망을 포함하여 100여건의 사망사건을 이유로 2001년 9월 제약시장에서 철수되면서 표면
화되었다. 횡문근융해증의 발병률은 다른 스타틴계 약물을 복용할 때보다 cerivastatin을 복
용했을 때 16~80배 정도 높았으며, 특히 gemfibrozil을 병용했을 때와 고용량을 복용했을
때에 더 자주 보고되었다. Cerivastatin이 철수하던 시점에 미국 FDA에 이 약물복용과 관련
하여 중증 횡문근융해증으로 인한 31건의 사망이 보고되었는데, 그 중 12건이 gemfibrozil
과의 병용에 의한 것이었다.
근육병증의 위험은 스타틴계 약물-니아신 치료를 받은 환자보다 스타틴계 약물-피브레이트계
약물 치료를 받은 환자에서 더 높게 나타났다.
스타틴계 약물 복용으로 인한 횡문근융해증 발생보고의 871건 중 80건(9.2%)이 피브레이
트의 병용으로 인한 것이다. 스타틴계 약물-피브레이트계 약물 치료에 대한 임상연구에서 환
자의 1%만이 근육통의 증상 없이 정상범위 상한치 3배 이상의 creatine kinase 상승을 경
험했고, 오직 1%의 환자가 근육손상증상으로 시험도중에 제외되었다.
36건의 임상시험분석과 29건의 사례보고를 통해 0.12%의 근육병증 발병률을 확인했다.
스타틴계 약물과 담즙산 제거제
담즙산 제거제와 스타틴계 약물의 병용은 스타틴계 약물 단독치료만으로 LDL-C의 목표치에
도달하지 못한 환자에게 있어 좋은 선택안이 될 수 있다. 그러나 이 병용치료는 나머지 지질성
분에 대해서는 최소한의 효과만을 나타낸다. Cholestyramine+pravastatin sodium 또는
cholestyramine+lovastatin 치료법을 평가하는 연구는 각각 36%, 46%의 LDL-C치 감소
와, 3%,15%의 HDL-C치 상승, 0.5%, 8%의 중성지방치 감소가 나타났음을 발표했다. 새
로운 담즙산 제거제인 colesevelam을 atorvastatin 또는 lovastatin과 병용했을 때 각각
48%, 34%까지 LDL-C치가 감소되었고, 11%, 3%까지 HDL-C치가 상승했으며, 1%, 9%
까지 중성지방치가 감소되었다.
담즙산 제거제는 위장에서 흡수되지 않기 때문에 약물상호작용과 전신 부작용의 발생률이 낮
다. 하지만 cholestyramine은 위장관계 부작용으로 인해 사용이 제한된다. 한 임상연구는
pravastatin 단독치료를 받은 환자는 오직 12%만이 위장관계 부작용을 나타냈지만,
cholestyramine 단독치료를 받은 환자의 56%와 cholestyramine에 pravastatin을 병용
치료 받은 환자의 45%가 위장관계 부작용을 나타내었다고 보고했다.
Cholestyramine, colestipol 같은 담즙산 제거제에 대한 또 다른 중요한 주의사항은 다양
한 약물과 상호작용하여 흡수를 감소시키고 약물동태학적인 변화를 가져온다는 것이다.
Colesevelam은 다른 약물과 동시에 복용할 때에 타 약물과 결합하지 않으므로 담즙산 제거
제 중에서 좋은 선택제이다.
가족내 동맥경화 치료 연구(The Familial Atherosclerosis Treatment Study, FATS)는
lovastatin-colestipol 병용치료의 임상적 이익을 평가했다. 2.5년간의 치료 후 병용치료 환
자에서 전통적인 방식으로 치료했던 환자보다 관동맥 병변은 더 느리게 진전했고(21% 대
46%), 더 빠르게 치유되었으며(32%,11%), 이상반응(사망, 심근경색, 혈관재생술) 발생률
도 더 많이 감소하였다(6..5% 대19.2%).
스타틴계 약물과 Ezetimibe
스타틴계 약물과 ezetimibe 치료는 LDL-C치의 상당한 감소를 가져온다. Ezetimibe가 스타
틴계 약물치료에 추가적으로 사용될 때, LDL-C치가 25%, 중성지방는 14% 더 감소되며,
HDL-C치는 2.7% 더 상승되었다. 병용치료는 스타틴계 약물 단독치료만큼 안전하고 잘 받아
들여지며, 스타틴계 약물-ezetimibe 복합제제는 현재 개발 중이며, 중증 또는 재발성 LDL-C
치 상승을 가진 환자에게 중요한 선택제가 될 것이다.
니아신과 담즙산 제거제
니아신과 담즙산 제거제의 병용은 스타틴계 약물 치료를 받을 수 없거나 단독치료보다 더 많
은 LDL-C치 감소가 필요하거나, 수많은 지질성분의 이상이 있는 환자에게 추천된다. 임상시
험에서 이러한 병용은 LDL-C치와 중성지방치를 각각 43%, 29%까지 감소시켰으며, HDL-C
치를 43%까지 상승시켰다.
FATS 연구에서 니아신-colestipol 치료를 받은 환자에서 전통적인 방식으로 치료했던 환자보
다 관동맥 병변의 더 느린 진전을 나타났고(25% 대 46%), 더 빠른 치유를 보였으며(39%
대 11%), 이상반응(사망, 심근경색, 혈관재생술) 발생률에 있어서도 더 많은 감소를 보였다
(4.2% 대 19.2%). 콜레스테롤 저하 동맥경화 연구(Cholesterol-Lowering
Atherosclerosis Study, CLAS)는 위약으로 치료받은 환자보다 니아신-colestipol로 치료
받은 환자에게서 관동맥 병변이 나아지거나 진전이 지연되는 것을 보여주었다.
의료인들에 대한 실질적 권고
환자 모티터링의 필요성
스타틴계 약물의 사용과 안전성에 관한 임상적인 권고가 미국 심장학 대학(The American
College of Cardiology), 미국 심장협회(the American Heart Association), 국립 심장,
폐 및 혈액 연구소(the National Heart, Lung and Blood Institute)에 의해 발표되었다.
이 권고는 스타틴계 약물 사용에 대해 근육병증에 초점을 맞춰서 현재의 이해를 요약하고, 다
른 약물과의 병용 또는 단독요법으로서의 스타틴계 약물의 적절한 사용과 안전성에 대한 지침
을 제공하고 있다. 이 권고문에 따르면 1) 스타틴계 약물은 병용요법 시에 안전하게 사용될
수 있다. 2) 스타틴계 약물-니아신 치료법은 스타틴계 약물-피브레이트계 약물 치료법보다 근
육병증의 위험이 더 낮다. 그러나 근육병증의 가능성이 있기 때문에 의료인들은 단독 또는 병
용요법으로 스타틴계 약물을 복용하는 모든 환자를 다음의 방법을 통해 모니터링해야 한다.
1. 치료가 시작되기 전에 근육증상을 평가해야 한다.
2. Creatine kinase (CK)의 기준치를 측정하고, 치료가 시작된 후 6~12주 및 매 추적 방
문 시 검사를 실시해야 한다. 근육증상과 함께 정상 범위 상한치보다 10배 이상 CK치가 증가
한 환자는 치료를 즉시 중단해야 한다. 만약 CK치가 보통치의 3-10배 사이라면 효소상승이
중단되거나 근육증상이 없어질 때까지 매주 검사해야 하며, 효소유리가 증가하거나 증상이 진
전되는 환자의 경우 치료를 중단해야 한다.
3. 근육손상과 관련되지 않은 근육증상 또는 3일 이상 지속되는 보통 이상의 활동을 보고하
기 위해 환자들을 상담한다.
4. 기준치 평가, 치료 시작 12주 후, 그 후에는 매년 간기능 검사를 실시한다.
의료인들은 근육병증의 증상(두통, 무력감, 허약, 근육통)을 확인하고 환자가 증상을 알 수 있
도록 도와주어야 한다.
니아신 제형
의료인들은 니아신의 다양한 제형과 각각의 효능 및 안전성 면에서의 차이점을 잘 알고 있어
야 한다. 속효성(immediately release, IR), 지속성(sustained release, SR), 서방형
(extended release, ER)의 3가지 제형이 유용하다. 3가지 제형은 주로 용해성과 흡수속도
에서 차이가 나는데 이것은 대사, 효능, 안전성, 내약성 등을 결정하게 된다.
IR 니아신으로 치료하는 초기에 대부분의 환자들은 상체의 가려움, 발적, 발열의 증상을 특징
으로 하는 프로스타글란딘 매개성 홍조를 경험한다.
SR 니아신은 홍조의 발생 정도 및 중대성을 감소시키는 데는 성공했지만, 위장관계 부작용을
증가시켰고, 일부에서는 간독성이 나타났다. 이러한 부작용은 보통 IR 니아신에서 동일 용량
의 SR 니아신으로 바꾼 환자에게서 주로 관찰되었다. 또한 효능면에서도 차이점이 있다.
McKenney 등에 의한 연구에서 보면, SR 니아신은 1500 ㎎/day 또는 더 고용량에서 LDL-
C치를 낮추는데 더 효과적이고, IR 니아신은 모든 용량(500-3000 ㎎/day)에서 HDL-C치
를 높이는데 더욱 효과적이다.
ER 니아신의 흡수속도는 IR 니아신과 SR 니아신의 중간 정도이다. IR 니아신과 비교시 홍조
의 발생률은 감소했고, SR 니아신 제제에서 나타났던 증가된 간독성의 위험도 없다. 1500
㎎/day 용량으로 8주간 치료 후의 IR 니아신 치료군과 SR 니아신 치료군의 효과를 비교해보
면, LDL-C치는 각각 12%, 12%까지 감소했고, 중성지방치는 각각 18%, 16%까지, 지단백
은 각각 11%, 15%까지 감소하였다. HDL-C치는 각각 17%, 20%까지 증가했다.
IR 니아신은 처방에 의해서도 사용되며, 다양한 상품명의 OTC로도 사용되고 있다. SR 니아
신은 이상지질혈증의 치료제가 아닌 보조식품으로 승인되어 비타민 제제로서 OTC로 사용된
다. ER 니아신은 오직 처방에 의해서만 사용된다.
몇몇 협회에서 이상지질혈증의 치료에 있어 니아신의 사용에 관한 의견을 제시하면서 의료인
들에 의한 지속적 관리의 필요성을 강조하였다. 또한 약물 평가 및 연구 센터(The Center
for Drug Evaluation and Research, CDER)에서는 이상지질혈증을 치료하기 위해 OTC
약물을 사용하는 것에 대해 경고했다.
많은 OTC 니아신 제제가 심한 독작용을 일으킬 수 있으므로 의료인들은 환자가 니아신 제제
를 선택하는 데 도움을 주고, 이상지질혈증에 대한 자가치료를 억제하고, 니아신 치료의 효
능, 안전성 및 내약성에 대한 적절한 모니터링을 담보할 수 있도록 환자 및 담당 의사가 함께
일할 수 있도록 하는데 중요한 역할을 해야 한다. 임상의들은 생물학적 동등성이 밝혀져 있지
않으므로, 처방용 ER 니아신, Niaspan 제제를 비처방용 SR 니아신으로 대체해서 사용하지
않도록 특히 주의해야 한다.
환자 순응도의 증진
지질개선제가 관동맥 질환의 위험도를 명확하게 감소시킬 수 있을지라도 환자의 순응도 문제
가 이상지질혈증의 적절한 관리에 하나의 장벽으로 남아 있다. 한 조사에 따르면, 지질개선제
를 처방받은 환자의 오직 40%만이 치료를 시작한 후 1년이 지나서도 여전히 약물을 복용하
고 있는 것으로 나타났으며, 복용중단의 25%가 치료 첫 달에 일어났다.
ATP Ⅲ에서는 환자, 의사, 진료실, 의료전달체계에 초점을 맞춰서 환자의 순응도를 향상시키
기 위한 지침을 발표하였다. 환자의 순응도를 증가시키기 위해서는 세 가지 접근법이 모두 복
합적으로 필요하다. 니아신은 OTC 약물로도 사용 가능하고 홍조의 부작용이 있기 때문에 복
약 순응도에 문제가 있다. 의료인들은 니아신에 대한 내약성을 증가시키는 방법과 홍조의 발
생빈도와 중대성을 감소시키는 방법에 대해서 환자와 상담해야 한다.
요약
심혈관 위험은 지질과 LDL-C, 중성지방, HDL-C를 포함한 지단백의 이상에 의해 명확하게 증
가되며, 많은 환자들은 한 가지 이상의 지질치에서 이상을 보이고 있다. LDL-C의 목표치에 도
달한 후에, 관리의 초점은 동맥경화성 이상지질혈증과 관련된 위험인자를 포함한 다른 지질
위험인자의 개선으로 돌려져야 한다.
다양한 지질성분을 목표로 하는 제제를 병용함으로써 지질성분의 전체적인 개선을 가져올 수
있고, 지질수치의 총 목표치에 도달할 수 있다. 각각의 제제들은 콜레스테롤 대사의 많은 과
정 중 다른 단계에서 작용하기 때문에 병용요법은 상가효과를 만들어낸다. 따라서 병용요법
은 단독요법으로는 지질의 목표수치에 도달할 수 없거나 한 가지 이상의 지질이상을 가진 환
자가 고려해 볼 수 있는 중요한 치료적 선택이다. 복합제제(예를 들면, ER 니아신-
lovastatin)와 현재 개발 중인 제제는 하나의 정제로서 광범위한 지질개선 효과를 나타낼 것
으로 기대된다.