신포괄수가제는 행위별수가제와 7개 질병군 포괄수가제의 장점을 살려 진료에 필요한 대부분의 의료서비스를 포괄수가로 묶고 의사가 제공하는 수술·시술과 고가의료서비스 등은 행위별수가로 별도 보상하는 진료비 지불제도다.

이전에 도입한 포괄수가제가 각종 부작용이 많아지자 의료계의 현실을 감안해 일부 조정한 것.

신포괄수가 모형은 지난 2007년 건강보장미래전략위원회의 권고에 따라 전체 입원환자에게 적용이 가능한 유연성·수용성이 높은 새로운 진료비 지불제도 마련을 위해 개발되었다.

신포괄수가제 시범사업은 2009년 4월 국민건강보험공단 일산병원에서 20개 질병군에 대한 시범사업을 시작으로, 2011년 7월에는 3개 지방의료원 대상 76개 질병군, 2012년 7월에는 40개 공공병원(2013년5월부터 진주의료원 폐업으로 39개 공공병원)에서 553개 질병군을 대상으로 확대 실시하고 있다.

심평원이 연세대에 용역을 준 '신포괄지불제도시범사업 평가'에서는 병원 경영에 좋지 않은 영향을 끼쳤으며, 진료비 증가에 따라 보험 재정면에서도 부정적이었다. 시범사업 기관들도 설문조사에서 신포괄수가제에 대한 목적이나 배경에 대해서는 어느 정도 인지하고 있었으나, 사업 후 행정상 문제, 조정계수 및 인센티브 불만족, 민원발생 증가, 환자와의 의사소통 어려움 등의 문제를 지적했다.

또 건강보험심사평가원과 서울대 산학협력단은 '신포괄수가 모형개선 연구'과제 최종 보고서에서는 의료 질 저하를 방지하는 차원에서 '비포괄'영역을 따로 설정하고, 입원일수 조정을 위해 환자부담은 '차등화'해야 한다는 주장이 나왔다.

의료 질 저하와 과소진료 등의 부작용, 환자부담은 줄어들지만 병상가동률이 크게 떨어지고 진료비와 보험자 부담금이 높아지는 부작용을 막자는 것. 이 과정에서 의료 질을 유지하기 위해 포괄로 묶을 수 없는 행위와 약제, 치료재료 분류도 했으며, 이는 '비포괄'영역으로 재설정했다. 시범사업 결과를 통해 앞으로 본사업에서 쓰일 모형을 구체화시켜 나가게 되는 과정인 셈이다.

이같은 과정에서 진행되는 시범사업에 국립중앙의료원이 8월1일부터 참여한다.

심사평가원은 그동안 국립중앙의료원의 신포괄수가제도 조기정착을 위해 전담 T/F 구성을 통한 수가 개발, 청구·심사·사후관리 시스템 개발 및 사전 모의운영, 교육·홍보 등을 지원해 왔다

심사평가원은 "국립중앙의료원의 이번 신규참여가 표준 진료지침을 개발해 지방의료원에 제공함으로써 국민의료의 질 향상을 도모함은 물론, 국·공립병원에 이 제도가 확대·정착되는 등 사업의 시너지 효과가 클 것"으로 기대했다.