미국고혈압학회 연례학술대회(ASH 2015)
미국고혈압학회 연례학술대회(ASH 2015)
  • 임세형 기자
  • 승인 2015.06.17 06:50
  • 댓글 0
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항고혈압 약물치료 관상동맥질환 위험도 낮춘다
- 초치료 전략으로 ACEI·ARB 투여 시 효과 커

고혈압 관리를 위한 약물치료 전략이 관상동맥질환 위험도를 감소시킨다는 연관성이 재확인됐다. 미국 태평양노스웨스트 보건과학대학 Mercades Diaz 교수는 항고혈압 약물치료와 심근경색증 또는 관상동맥질환으로 인한 사망 간 연관성을 평가한 연구들에 대한 분석결과를 발표했다. 1년 이상 진행된 연구를 선정한 결과 무작위 대조군 연구 82개, 메타분석 56개가 포함됐다. 단 Kyoto Heart 연구는 대상에서 제외됐다.

무작위 임상시험에 포함된 이들은 항고혈압 치료를 받고 있었고 메타분석에 포함된 대상자들은 최초로 치료를 받았다. 전체 연구에서 관상동맥질환이 발생한 환자 수와 관상동맥질환 위험도가 높은 이들을 분석한 결과, 위약군 대비 항고혈압 약물치료가 관상동맥질환 위험도를 낮춰주는 것으로 나타났다. 특히 초치료 전략으로 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 투여할 경우 효과가 큰 것으로 나타났다.

전체 연구에서 치료전략별로 분석한 결과 위약군의 관상동맥질환 발생자 수는 5695명(위험군 13만 6104명)이었다. 이뇨제군에서는 4158명(8만 1222명), 베타차단제군에서는 2765명(6만 9329명), 칼슘채널차단제(CCB)군에서는 4189명(9만 7018명), ACEI군은 5058명(7만 8171명), ARB군은 2365명(6만 6603명)으로 나타나 위약군 대비 위험도를 각각 14%, 16%, 13%, 5%, 18% 감소시킨 것으로 나타났다.

최초로 투여한 환자들만 분석했을 때는 위약군에서 관상동맥질환 발생자수 1649명(위험군 5만 1255명), 이뇨제군 4158명(8만 1222명), 베타차단제군 2758명(6만 9179명), CCB군 3856명(8만 5955명), ACEI군 2224명(3만3572명), ARB군 628명(1만 8403명)으로 비슷한 경향을 보였다. 단 위험도 차이 분석에서 위약군 대비 각각 14%, 16%, 15%, 17%, 23% 감소한 것으로 나타나 ACEI와 ARB의 효과가 큰 것으로 나타났다.

하지만 연구팀은 ACEI, ARB, 베타차단제, CCB, 이뇨제 모두 관상동맥질환 예방효과에서 유의한 차이는 없었다고 정리했다.

한편 ARB의 경우 관련 연구들이 많지 않았고, LIFE, ROADMAP 등은 뇌졸중 발생률이 높은 것으로 보고되고 있는 일본에서 진행된 연구라며 해석 시 고려할 필요가 있다고 덧붙였다.

가면·백의 고혈압 선별적 관리 필요
- 가정혈압 검사 일상적 시행해야


미국에서도 가면 고혈압과 백의 고혈압의 선별적 관리가 필요하다는 의견이 제시됐다. 미국 택사스사우스웨스턴대학 Danielle D. Tientcheu 교수는 “가면 고혈압과 백의 고혈압은 고혈압의 아형으로 유럽과 아시아 인구에서는 심혈관 위험도 증가와 연관성을 보이는 것으로 보고되고 있지만, 미국에서는 별도로 무게를 두고 있지 않다”며 연구의 배경을 밝혔다.

이번 연구에서는 댈러스 심장연구(Dallas Heart Study)에 참여한 3027명의 자료를 분석했다. 가면 고혈압과 백의 고혈압이 심혈관 합병증에 미치는 영향을 평가했고, 가정혈압, 진료실 혈압, MRI를 통한 좌심실 크기, 복부대동맥플라크, 대동맥맥파속도(APWV)도 함께 측정해 비교했다.

연구에서 백의 고혈압은 가정혈압 135/85mmHg 미만, 진료실 혈압 140/90mmHg 이상으로 정의했고, 가면 고혈압은 가정혈압 135/85mmHg 이상, 진료실 혈압 140/90mmHg 미만, 지속(sustained) 고혈압은 가정혈압 135/85mmHg 이상, 140/90mmHg 이상으로 정의했다.

평균 9년 동안 추적·관찰한 결과 백의 고혈압 환자는 4.1%, 가면 고혈압 환자는 19.2%, 지속 고혈압 환자는 17.1%였다. 심혈관사건(불안정 협심증, 심근경색증, 경피적관상동맥중재술 후, 관상동맥우회술, 일과성허헐발작, 뇌혈관재관류술, 심방세동 또는 만성 심부전으로 인한 입원, 심혈관 사망) 위험도는 가면 고혈압, 백의 고혈압 환자에서 각각 2.94배, 2.99배 높았다.

좌심실의 크기는 연령, 성별, 인종, BMI를 보정했을 때 정상혈압(가정혈압 135/85mmHg 미만, 진료실 혈압 140/90mmHg 미만) 대비 가면 고혈압 및 백의 고혈압 환자에서 더 컸다(가면 고혈압 81.2g/㎡, 백의 고혈압 82.4g/㎡, 정상혈압 77.5g/㎡). APWV도 연령, 성별, 인종, 흡연, BMI, 당뇨병을 보정했을 때 각각 5.5m/s, 4.4m/s, 3.9m/s로 나타났다. 복부대동맥플라크는 백의 고혈압 환자에서 높았지만, 가면 고혈압 환자에서는 증가하는 양상을 보이지 않았다.

이에 Tientcheu 교수는 “백의 고혈압과 가면 고혈압이 표적장기손상과 심혈관 합병증에 유의한 연관성을 보인다는 점이 나타났다”고 정리하며 “임상현장에서 가면 고혈압과 백의 고혈압을 진단하기 위한 가정혈압 검사를 일상적으로 시행해야 한다”고 주장했다.

올메사르탄 + 암로디핀 각 단독요법 대비 혜택
- 수축·이완기혈압 더 큰 폭으로 줄어

고혈압 동반 제2형 당뇨병 환자에서 올메사르탄 + 암로디핀 고정용량 복합제가 각 단일요법 대비 혈압관리 및 심혈관질환 관련 바이오마커들에서도 혜택을 보였다.

이탈리아 파비아대학 Pamela Maffioli 교수팀은 고혈압 동반 제2형 당뇨병 환자 221명을 대상으로 무작위 연구를 진행했다. 2주간의 워시아웃(wash-out) 기간 후 무작위로 올메사르탄 20mg, 암로디핀 10mg, 올메사르탄 20mg + 암로디핀 5mg 고정용량 복합제 투여군으로 분류해 12개월간 치료를 시행했다. 베이스라인, 6개월, 12개월 시점에 수축기 및 이완기혈압과 함께 Lp(a), 미엘로퍼옥시다아제(MPO), 파라옥소나아제-1(PON-1), 아이소프로스탄에 대한 평가도 시행했다.

모든 치료군에서 혈압은 감소한 것으로 나타났다. 단 연구팀은 “올메사르탄 + 암로디핀 고정용량 복합제군에서 수축기 및 이완기혈압 모두 단독요법보다 큰 폭으로 감소했다”고 말했다.

12개월째 바이오마커 평가에서는 베이스라인 대비 고정용량 복합제군에서 Lp(a), 아이소프로스탄 수치는 감소했고 PON-1은 증가했다. MPO의 경우 올메사르탄, 암로디핀 단독요법군에서 감소하는 양상을 보였지만, 고정용량 복합제 군에서 더 큰 폭으로 감소했다.

이에 연구팀은 “올메사르탄 + 암로디핀 고정용량 복합제가 혈압을 더 효과적으로 안전하게 감소시켰고 각각의 단독요법보다 좋은 효과를 보였다. 또 심혈관 위험 분류를 위한 바이오마커에서도 혜택을 보였다”며 복합제의 혜택에 무게를 뒀다.

항고혈압제 약물별 당뇨병 발생 위험도 달라
- 이뇨제·CCB 위약 대비 위험도 높아

미국 태평양 노스웨스트보건과학대학 Malik Nizamuddin 교수는 포스터 세션에서 항고혈압 약물별로 당뇨병 발생위험도가 다르다는 메타분석 연구를 발표했다.

Nizamuddin 교수는 “항고혈압 약물로 인한 당뇨병 발생 위험도에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다”며 2007년 발표된 네트워크 메타분석 연구에 더해 추가적인 분석결과를 발표했다.

이번 연구에는 기존 메타분석에 포함된 22개 임상시험에 더해 TRANSCEND, PRoFESS, ONTARGET, NAVIGATOR 등 14개 연구를 추가했고 Kyoto Heart 연구는 배제해 분석을 진행했다.

전체 분석결과 당뇨병 고위험군은 21만 7852명이었고 새로운 당뇨병 발생(NOD) 환자는 1만 7235명이었다.

약물별로 구분한 결과 18개 연구에서 위약군을 평가했을 때 고위험군 5만 2700명, NOD 4879명이었다. 이뇨제는 15개 연구에서 분석했고 고위험군 2만 8786명, NOD 1422명으로 나타났다. 베타차단제는 16개 연구에서 고위험군 4만 3084명, NOD 3043명, 칼슘길항제(CCB)는 18개 연구 분석결과 고위험군 4만 4459명, NOD 3204명, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)는 13개 연구 분석결과 고위험군 4만 534명, NOD 2564명이었고 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 16개 연구에서 각각 4만 4459명, 4099명으로 나타났다. 

이뇨제를 기준으로 당뇨병 발생 위험도를 비교한 결과 베타차단제 7%, CCB 22%, ACEI 35%, ARB 36%, 위약 25% 감소한 것으로 나타났다. 이에 Nizamuddin 교수는 “이뇨제와 CCB는 위약보다 당뇨병 발생 위험도가 유의하게 높은 것으로 나타났다”고 정리했고, “이번 연구는 이전 결과들과 다르게 항고혈압제의 계열에 따라 당뇨병 발생 위험도가 다르다는 결과를 보여주고 있다”며 항고혈압제의 계열 별 구분이 필요하다고 강조했다.

RAAS 억제제 + 네비볼롤 혈압감소 혜택 입증
- 단독요법 대비 항고혈압 효과 우수


레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS) 억제제에 베타차단제인 네비볼롤을 투여했을 때 수축기 및 이완기혈압 감소 폭이 더 크다는 결과가 발표됐다. 단 네비볼롤 증량에 따른 혈압감소 효과 증대는 보고되지 않았다.

미국 오렌지카운티연구센터 Joel M. Neutel 박사는 “베타차단제와 RAAS 억제제 병용요법은 널리 사용되고 있지만, 기전적으로 겹치는 부분이 있어 고혈압 치료에 대한 효과가 크지 않을 것으로 생각되고 있다”며 연구의 배경을 밝혔다.

하지만 기존의 연구들에서 상반된 결과가 제시되고 있다는 점도 언급했다. Neutel 박사는 “RAAS 억제제에 아테놀롤 또는 카르베디올롤을 추가했을 때 부정적인 결과가 나타났지만, 베타1 선택적 차단제인 네비볼롤과 ACEI인 리시노프릴 병용요법 또는 네비볼롤과 ARB인 발사르탄 병용요법은 각각의 단독요법보다 혈압강하 효과가 좋은 것으로 나타난 바 있다”고 설명했다.

이에 이번 연구에서는 RAAS 억제제와 네비볼롤 고정용량의 병용요법의 효과를 평가했다. Stage 1~2의 고혈압 환자를 대상으로 했고 이들은 ACEI, ARB, 이뇨제, 병용요법을 받고 있었다.
연구팀은 이들을 무작위로 위약군, 네비볼롤 5mg,  10mg, 20mg군으로 분류해 수축기 및 이완기혈압의 변화를 평가했다.

베이스라인에서 ACEI만 복용하고 있는 환자군은 35.6%, ARB만 복용하고 있는 환자 비율은 19.1%였다. RAAS 억제제와 네비볼롤 10mg, 20mg을 함께 투여받고 있는 환자들에서 위약군보다 수축기 및 이완기혈압이 감소했다. ACEI나 ARB만 복용한 환자들의 수축기혈압은 3.5±13.2mmHg 감소한 데 비해 네비볼롤 5mg 투여군은 7.3±14.4mmHg, 네비볼롤 10mg 투여군에서는 5.4±161mmHg, 네비볼롤 20mg 투여군에서는 9.2±14.7mmHg 감소했다. 이완기혈압 역시 ACEI 또는 ARB 단독군 4.0±8.7mmHg, 5.9±7.9mmHg, 7.4±8.6mmHg, 8.6±8.2mmHg 감소한 것으로 나타났다.

고령 환자 항고혈압제 투여 중증 낙상 주의해야
- 최초 복용 후 위험도 36% 증가

고령 환자에게 항고혈압제 투여 시 낙상 위험도를 고려해야 한다는 의견이 제시됐다. 미국 콜롬비아의대 Daichi Shimbo 교수팀은 메디케어(Medicare) 데이터를 대상으로 사례 횡단(crossover) 분석을 통해 항고혈압제 1차 투여 혹은 추가 투여전략의 영향력을 평가했다. 대상 환자들은 65~110세로 2007~2012년 중증 낙상이 발생한 이들이었다.

연구팀은 낙상 발생 전 560일간의 약물복용 자료를 분석했다. 중증 낙상은 응급실 방문 또는 비인성 골절로 인한 부상, 뇌 손상, 둔부, 무릎, 턱뼈의 탈골 등으로 상병코드가 기재된 사례로 정의했다.

총 9만 127명의 자료를 분석했고, 대상 환자들의 평균 연령은 80.8세, 여성의 비율은 76.1%였다. 분석결과 항고혈압제 최초복용 후 15일 내 중증 낙상 위험도는 36% 증가했다. 이와 함께 최초 항고혈압제 투여 전 365일 내 고혈압으로 진단받은 이들에서도 동일한 연관성이 보고됐고, 낙상 전 365일 내 입원 병력이 없었던 이들에서도 비슷했다(위험도 각각 36%, 38% 증가).

단 15일 이후의 항고혈압 약물의 복용은 중증 낙상 위험도 증가와 연관성을 보이지 않았다. 추가적으로 이미 항고혈압제를 복용하고 있는 환자들이 새로운 계열의 항고혈압제를 추가한 후 15일 이내의 낙상 위험도는 16% 증가했다.

이에 연구팀은 “고령 환자에서 항고혈압제의 최초 투여 및 새로운 계열의 추가투여는 단기간 낙상 위험도를 높였지만, 장기간 위험도는 높이지 않았다”고 정리하며, 고형 환자에서의 주의를 당부했다.

항고혈압제 투여 후 낙상 발생 전 0~15일 위험도는 36%, 16~30일 위험도는 7%, 31~60일에는 위험도 증가가 없었고 61~90일에서는 오히려 위험도가 8% 감소했다. 이는 이전에 고혈압으로 진단받은 환자와 최근 입원 병력이 없는 환자에서도 동일하게 나타났다.


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