‘메트포르민 치료에도 혈당이 충분히 조절되지 않는 제2형 당뇨병 환자에서…’. ‘메트포르민 치료에 더해지는…’. ‘메트포르민과 병용전략으로서…’.

최근 발표되는 제2형 당뇨병 환자의 약물치료 관련 임상연구들은 이 같은 제목으로 시작하는 경우가 대부분이다. 제2형 당뇨병의 치료가 혈당강하제 하나 만으로 치료하기 힘들 정도로 어려워지고 있음을 시사하지만, 동시에 메트포르민이 1차치료 선택으로서 굳건히 자리하고 있다는 것을 방증하는 사례이기도 하다.

국내외 가이드라인의 대부분은 메트포르민을 제2형 당뇨병 약물치료의 1차선택으로 제시하고 있다. 혹자는 앞서 언급된 제목을 보고, 메트포르민 치료실패가 많기 때문 아니냐고 오해할지도 모른다. 하지만 이는 사실과 다르다. 임상현장에서 메트포르민 1차선택은 가장 높은 치료 성공률을 자랑하고 있다.

대표적인 사례는 미국 하버드의대의 Niteesh Choudhry 교수팀이 JAMA Internal Medicine 2014;174:1955-1962에 보고한 ‘당뇨병 환자에서 경구 혈당강하제의 1차선택’에 관한 연구결과다. 연구에 따르면, 메트포르민을 1차 단독요법으로 적용 시에 치료강화, 즉 혈당조절을 위해 추가적으로 약물을 투여해야 하는 빈도가 여타 경구 혈당강하제에 비해 낮은 것으로 나타났다. 제2형 당뇨병 환자에서 메트포르민 1차선택의 상대적 우수성을 엿볼 수 있는 또 하나의 근거다.

한편 연구에서는 대부분의 가이드라인이 제2형 당뇨병 환자의 1차약물로 메트포르민을 권고하고 있음에도 불구하고, 임상에서 이를 따르는 경우는 예상보다 저조한 것으로 보고됐다. 메트포르민으로 약물치료를 시작한 제2형 당뇨병 환자의 빈도는 57.8%에 머물렀다.

혈당강하제 1차선택
현재까지 대부분의 고혈당 가이드라인들이 제2형 당뇨병 환자의 1차치료 약물로 메트포르민을 권고하고 있다. 물론 예외도 있지만, 1차선택으로서 메트포르민의 역할에 이의를 제기하는 경우는 극히 드물다.

2012년 미국내과학회(ACP)의 ‘제2형 당뇨병 경구 약물치료에 관한 임상 가이드라인’, 2013년 유럽심장학회(ESC)·EASD의 ‘당뇨병 가이드라인’, 2015년 미국당뇨병학회(ADA)·유럽당뇨병학회(EASD)의 ‘제2형 당뇨병 관리 가이드라인’ 등이 메트포르민을 1차선택으로 두고 있다. 2013년 발표된 대한당뇨병학회 ‘당뇨병 진료지침’, 미국임상내분비학회(AACE) ‘당뇨병 종합관리 가이드라인’ 등은 메트포르민에 더해, 환자특성에 따라 여타 경구 및 주사 혈당강하제로 치료를 시작할 수 있도록 선택범위를 넓혀 놓고 있다.

메트포르민, 설포닐우레아, 티아졸리딘디온, DPP-4 억제제 비교
Choudhry 교수팀은 이 같은 가이드라인의 권고 하에 실제로 1차치료에 사용되고 있는 약물들의 처방패턴과 임상혜택을 비교·검증하고자 했다. 2009~2013년 사이 메트포르민, 설포닐우레아, 티아졸리딘디온, DPP-4 억제제 계열 중 하나를 1차약물로 처방받은 환자들을 대상으로 후향적 관찰연구를 진행했다.

결과는 총 1만 5516명의 환자 가운데 8964명(57.8%)이 메트포르민으로 치료를 시작한 것으로 나타났다. 설포닐우레아계는 23%, DPP-4 억제제는 13.1%, 티아졸리딘디온계는 6.1%의 환자들에서 1차약물로 사용됐다.
한편 메트포르민 1차치료는 여타 약제와 비교해 추가적인 약물투여를 필요로 하는 경향이 낮았다. 메트포르민 1차치료 환자들의 24.5%, 설포닐우레아계는 37.1%, 티아졸리딘디온계는 39.6%, DPP-4 억제제는 36.2%의 환자에서 2차 경구약물 투여가 이뤄졌다(P＜0.001)<표>.

보정모델을 통한 분석에서는 치료시작 후 약물추가 등 강화요법이 필요한 경우가 메트포르민에 비해 설포닐우레아계에서 68%(hazard ratio 1.68, 95% CI 1.57-1.79), 티아졸리딘디온계는 61%(1.61, 1.43-1.80), DPP-4 억제제는 62%(1.62, 1.47-1.79) 더 높았다.