2015 순환기 춘계통합학술대회에서 국내 이상지질혈증 진료지침이 6개월만에 다시 모습을 드러냈다.

한국지질동맥경화학회은 17일 'Update of Cholesterol Treatment Guidelines' 세션을 통해 지난해 10월 공청회에서 선보인 진료지침에서 업데이트된 내용을 발표했다.

세션 연자로 나선 서울의대 김상현 교수(보라매병원 순환기내과)는 "지난해 공청회에서 발표된 내용에서 큰 변화는 없지만, 세부적인 내용들을 다듬었다"며 업데이트된 진료지침을 소개했다.

- 환자구분
큰 틀에서 1차 치료목표는 LDL-C(Class Ⅰ, 근거수준 A), 2차 치료목표는 non-HDL-C(Ⅱa, B)로 제시했고, 1차적으로 스타틴을 활용해 LDL-C 목표수치로 조절하도록(Ⅰ, A) 권고했다는 점은 동일하다.

또 심혈관질환 초고위험군(very high risk group)을 관상동맥질환, 말초동맥질환, 허혈성 뇌경색 병력자로 정의하고 LDL-C 수치에 상관없이 약물요법을 권고한 부분과, 50% 이상 경동맥협착이 확인된 경동맥질환, 복부대동맥류, 당뇨병 등 고위험군(high risk group)의 경우 LDL-C 100mg/dL 미만인 환자들에게는 약물요법을 고려, 100mg/dL 이상은 약물요법을 권장한 부분 역시 변화는 없었다.

하지만 심혈관질환 위험도에 따른 환자군 분류에서 경동맥 협착으로 인한 일과성 허혈발작 환자는 고위험군(high risk group)에서 삭제됐다. 또 LDL-C의 구분 범주가 기존 '99mg/dL까지'에서 '100mg/dL 미만'으로, '100~129mg/dL' 역시 '100mg/dL 이상 129mg/dL 미만', '130~159mg/dL'는 '130mg/dL 이상 160mg/dL 미만', '160~189mg/dL'는 '160mg/dL 이상 190mg/dL 미만'으로 공백없이 수정됐다.

- 고콜레스테롤혈증
치료 권고사항도 구체적으로 다듬어졌다. 고콜레스테롤혈증 치료 권고사항에서는 스타틴을 사용해 치료를 시행토록 한 부분은 동일하지만, 이전 권고사항에서는 '투약가능한 최대 용량의 스타틴'을 권고한데 비해 이번 권고사항에서는 '적절한 스타틴 용량'을 사용하도록 수정했다. 또 급성 심근경색증 환자에게는 기저 LDL-C 수치에 상관없이 스타틴을 투약하도록(Ⅰ, B) 주문한 내용이 추가됐다.

이와 함께 스타틴을 사용해도 LDL-C가 조절되지 않는 환자에 대한 추가약물 관련 권고사항도 변화가 있었다. 이전에서는 스타틴을 최대용량으로 투여해도 LDL-C가 조절되지 않는 경우 에제티미브, 담즙산 수치, 니코틴산 병용전략을 Ⅱb(C)로 권고했지만, 이번 권고사항에서는 에제티미브를 Ⅱa(B)로, 답즙산 결합수지, 니코틴산은 Ⅱb(C)로 권고등급을 구분했다. 각 약물에 대한 근거를 분석한 결과 구분을 둔 것으로 Ⅱa가 조금 더 긍정적으로 평가됐다면 Ⅱb는 호의도는 조금 낮다는 것.

스타틴에 불내성인(intolerant)인 환자의 권고사항은 에제티미브 단독요법, 에제티미브 + 담즙산수지 또는 니코틴산 병용요법을 Ⅱb(C)로 같은 권고수준으로 제시됐던 것에서 에제티미브 단독요법은 Ⅱa(B)로 상향조정됐다.

- 고중성지방혈증 및 저HDL 콜레스테롤혈증
고중성지방혈증 권고사항에서는 중성지방 200~499mg/dL인 환자의 1차 치료약물로도 피브린산 유도체(Ⅰ, B), 니코틴산(Ⅱa, B), 오메가-3 지방산(Ⅱa, B)을 권고한다는 내용이 추가됐다.

중성지방 500mg/dL 이상인 환자의 1차 치료약물로 피브린산 유도체, 니코틴산을 Ⅱa(B)로 권고했던 내용은 피브린산 유도체는 Ⅰ(B)로, 니코틴산은 오메가-3 지방산과 함께 Ⅱa(B)로 권고됐다.

한편 저HDL 콜레스테롤혈증의 경우에는 LDL-C의 조절과 함께 HDL-C 상승을 위한 금연, 체중감소, 운동 등 생활습관개선을 시행해야 한다는 내용이 더해졌다. 특히 중성지방 200mg/dL 미만이면서 HDL-C가 낮은 이들 중 관상동맥질환 동반 또는 고위험군에 대해 피브린산, 니코틴산을 Ⅱa(B)로 권고했던 내용은 니코틴산 Ⅱa(B), 스타틴 혹은 피브린산Ⅱb(B)로 구분돼 권고됐다.

- 약물
약물에 대한 설명도 가다듬어졌다. 스타틴 적응증에서는 스타틴을 LDL-C 치료목표치 도달을 위해 사용한다는 점을 명시했고, LDL-C 160~190mg/dL가 저위험군, 130~160mg/dL가 중등위험군이라는 점도 분명하게 표현했다. 이와 함께 출혈성 뇌졸중의 과거력이 있는 경우 고용량 스타틴 투여에 따른 뇌출혈 위험도 증가를 고려할 필요가 있다(Ⅱa, C)는 주의사항이 추가됐다.

피브린산 유도체는 기존 고중성지방혈증(Ⅰ, B), LDL-C 및 중성지방이 높은 혼합형 이상지질혈증에 스타틴과 병용해 사용할 수 있다(Ⅱa, A)는 설명과 함께 중성지방이 높고 HDL-C가 낮은 환자에서 심혈관 위험도를 낮출 가능성이 있다는 내용이 더해졌다.

에제티미브의 경우 1차성 혹은 가족성 고지혈증 환자에서 스타틴으로도 목표수치에 도달하지 못하는 경우 스타틴과 병용한다는 적응증이 기존 Ⅱb(C)에서 Ⅱa(B)로 상향조정됐고, 오메가-3 지방산은 고중성지방혈증 환자에게 단독요법(Ⅱa, B) 또는 스타틴과의 병용(Ⅱa, C)으로 사용할 수 있다는 내용으로 적응증 설명이 대체됐다.

병용요법 부분에서는 스타틴 + 에제티미브 또는 오메가-3 지방산 병용요법에 대한 내용이 추가됐는데, 진료지침에서는 에제티미브가 스타틴 단독으로 LDL-C가 조절도지 않거나 고용량 스타틴에 부작용 발생 혹은 내약성이 없는 경우에 유용하다고 설명하며 LDL-C 추가 강하를 위해 스타틴 + 에제티미브 병용요법을 고려할 수 있다(Ⅱa, B)고 권고됐고, 스타틴 + 오메가-3 지방산 병용요법은 LDL-C와 중성지방을 동시에 감소시키고자 할 때 사용할 수 있다(Ⅱa, C)는 내용이 더해졌다.

- 당뇨병 환자에 대한 지질관리 전략
한편 학술대회에서는 당뇨병 환자에 대한 치료전략도 관련 논제로 부각됐다. 국내 치료지침에서는 제1·2형 당뇨병 환자에서 심혈관질환 위험도가 증가하고, 제2형 당뇨병 환자의 심혈관질환 발생 위험도가 심혈관질환 병력자와 비슷하다고 제시하고 있다.

또 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA) 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험도 평가에서도 40~75세 이상 당뇨병 환자에게는 중등도~고강도 스타틴 치료를 권고하고 있다.

세션 두 번째 연자로 나선 울산의대 한기훈 교수(서울아산병원 심장내과)는 "ACC·AHA ASDVD 위험도 평가에서 당뇨병에 대해 스타틴 투여를 권고하고 있지만, 당뇨병이라는 질환의 스펙트럼이 넓다는 점을 고려하면 실제 초고위험군을 선별하는 과정이 필요하다"며 "일본 가이드라인(JAS guideline 2012)에서는 당뇨병 환자 중 심혈관질환 위험도을 추가적으로 평가하도록 하고 있다"고 부연했다.

아주의대 김대중 교수(아주대병원 내분비내과)도 질의응답 시간에 모든 당뇨병 환자에게 스타틴을 투여해야 하는가라는 화두를 던졌다.

김 교수는 "국내 당뇨병 환자 중 스타틴 복용률이 20% 전후로 나타나고 있는데, 이는 임상현장에서 스타틴 처방 여부를 고려한 수치로도 생각될 수 있다"며 "상대적인 위험도 감소 효과는 기대할 수 있지만 절대적인 위험도 감소 효과가 낮을 수도 있다"며 추가논의의 필요성을 언급했다.