스타틴 중단하면 심혈관 혜택 소실

"근육 관련 증상으로 스타틴 치료에 실패한 환자에게 다른 종류의 스타틴으로 치료를 지속한다."

'SAMS가 스타틴 치료에 미치는 영향'을 제목으로 한 컨센서스(consensus) 성명서(European Heart Journal 2015년 2월 18일자 온라인판)의 주요 저자인 네덜란드 아카데믹의료센터 Erik Stroes 박사는 "대전제는 스타틴 치료를 멈추지 않는 것"이라고 말했다.

스타틴 복용을 통해 LDL-C를 1mmol/L(38.6mg/dL) 감소시키면 주요 혈관성 사건이 20% 감소한다는 점을 고려할 때 스타틴 복용을 중단하게 되면 그만큼 심혈관 관련 혜택이 소실된다는 것.

EAS 연례학술대회에서 스타틴 치료의 상대적 위험 및 혜택에 대한 강의를 진행한 영국 옥스퍼드대학 Colin Baigent 교수 역시 불필요한 스타틴 치료의 중단에 대해 완강한 입장을 보였다.

Baigent 교수는 "스타틴 복용 중단으로 인해 증가할 수 있는 심혈관질환 위험도가 치명적일 수 있다"고 강조하며 “근육통 발생 후 스타틴을 중단하기 전에 실제 원인이 스타틴인지를 명확하게 파악해야 한다”고 당부했다. 이와 함께 "무작위 대조군 임상시험에서 5년간 스타틴으로 인한 근육병 발생률은 1000명당 0.5건, 횡문근융해증 발생률은 1000명당 0.1건으로 드물다"고 덧붙였다.

Stroes 박사는 "관찰연구에서는 심바스타틴으로 인한 근육관련 부작용 발생률이 18%, 아토르바스타틴으로 인한 발생률은 18%로 나타났고, STOMP 연구에서도 크레아티닌 키나아제(CK) 수치가 고용량 아토르바스타틴군에서 증가한 것으로 나타났다. 하지만 심혈관에의 혜택을 고려해 스타틴 중단에 대해서는 심각하게 고민해야 한다"며 스타틴 중단에 대해 신중한 판단을 요구했다.

스타틴 치료는 지속하는 방향으로

Stroes 박사, Baigent 교수의 의견은 EAS 성명서와 그 맥을 같이하고 있다. 이에 성명서에서도 근육통증이 있고 CK 수치가 증가한 이들에 대한 관리전략으로 스타틴 투여전략의 필요성 재평가와 치료가 필요할 경우에는 지속적인 스타틴 치료를 강조했다.

먼저 정상 또는 경도~중등도 CK 수치 상승(정상 대비 4배 미만)이 있으면서 심혈관질환 위험도가 낮은 이들은 스타틴 투여의 필요성과 생활습관개선(금연, 혈압조절, 식습관개선 등)을 통한 혜택을 재평가하도록 했다.

심혈관질환 위험도가 높을 경우에는 스타틴 치료를 지속하되 현재 스타틴 중단 후 워시아웃(washout) 기간을 가지고 다른 종류의 스타틴을 투여하도록했다. 투여전략은 최저 용량의 간헐적 기간(2일 1회 또는 1주 2회)으로 시행하고 필요한 경우 다른 지질저하약물과 병용하도록 했다.

CK 수치가 정상수치의 4배를 초과하면서 심혈관질환 위험도가 낮은 경우에는 반드시 스타틴 투여를 중단한 후 스타틴 치료의 필요성을 평가하도록 했고, 평가결과 스타틴 투여가 필요할 경우 다른 종류의 스타틴으로 저용량 치료를 하면서 CK 수치를 관찰하도록 했다.

심혈관질환 위험도가 높은 환자에서는 스타틴 치료를 지속하면서 CK 수치를 지속적으로 관찰하고 CK 수치가 정상의 10배 초과 수준까지 증가할 경우 중단할 것을 권고했다. 이후 CK 수치가 감소하면 저용량 스타틴으로 치료를 다시 시작한다.

CK 수치가 10배 초과해 증가한 환자에서 2차적 원인 없이 스타틴이 유일한 원인으로 나타날 경우 잠재적 횡문근융해증 위험도를 고려해 스타틴 투여를 중단하고 CK 수치가 정상으로 회복되면 다른 종류의 스타틴 저용량으로 재치료를 시작하도록 했다. 한편 CK 수치가 40배 초과하는 환자에서는 신장손상 여부를 평가해야 했다.

비스타틴 치료전략은 에제티미브가 우선

근육통증이 있고 CK 수치가 증가된 환자에서 저용량 스타틴 중심의 전략을 제시하고 있는 만큼 추가적인 LDL-C 강하를 위해 비스타틴 계열 약물의 추가 전략도 제시하고 있다.

먼저 제시한 비스타틴 계열 약물은 에제티미브다. EAS는 에제티미브를 부작용이 적고 LDL-C를 15~20% 감소시켜주는 효과를 보이는 약물로 소개했다. 성명서에서는 에제티미브 + 플루바스타틴 XL 병용요법이 LDL-C를 46% 감소시켜주고 에제티미브 단독요법과 동등한 내인성을 보였다는 근거 분석결과를 덧붙였다.

담즙산수지도 스타틴과 병용할 경우 LDL-C를 15~25% 낮춰줄 수 있고 특히 당뇨병 환자에서는 혈당관리 효과도 기대할 수 있다는 점이 특징으로 기술됐다.

페노피브레이트는 베이스라인에서 LDL-C가 높고 고중성지방혈증이 동반되지 않은 이들에서 안전성 문제 없이 LDL-C 15~20% 감소효과를 기대할 수 있는 약물로 제시했다.

한편 겜피브로질은 횡문근융해증 위험도 증가를 이유로 권고하지 않았고, 나이아신 역시 최근 대규모 무작위 임상시험에서 유의한 추가혜택 없이 유해사건이 증가했다고 정리하며 권고하지 않았다.