영국 국립보건임상연구원(NICE)은 1차 의료기관용 과민성장증후군(IBS)의 진단 및 관리에 대한 가이드라인을 업데이트했다.

NICE는 IBS가 재발률이 높은 만성질환이라는 점을 명시하며 "크게 변비형 IBS, 설사형 IBS로 증상 프로파일을 보이지만, 1차 의료기관에는 환자들이 다양한 증상으로 방문한다"며 임상현장에서 관리가 쉽지 않다는 점을 강조했다. 게다가 "IBS의 유병률이 10~20%로 추산되는 가운데 기존 주요 환자 연령대가 20~30대였던 것에서 최근에는 고령 환자들도 증가하고 있는 추세"라며 잠재적 IBS 환자 대상군이 확대되고 있다는 점도 언급했다.

이런 점들을 종합할 때 NICE는 "비용 대비 효과를 높이는 차원에서 IBS에 대한 정확한 진단 및 관리가 필요하다"며 가이드라인 업데이트의 배경을 설명했다.

새롭게 추가된 권고사항

- 항우울제

이번 가이드라인에서 주요하게 권고사항이 추가된 부분은 치료전략이다. 먼저 삼환계항우울제(TCA)를 2차 치료전략으로 제시했다. 완하제, 로페라미드, 항경련제가 효과가 없을 경우 투여를 고려토록 했다. 또 TCA도 효과가 없을 경우 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)도 고려할 수 있도록 해 IBS 치료를 위한 선택의 폭을 항우울제까지 확대했지만 아직 안전성에 대해서는 조심스런 입장을 보였다.

TCA의 경우 적용 용량에 대해서는 엄격한 입장을 보였다. TCA는 아미트리프틸린 5~10mg에 준하는 저용량으로 투여를 시작하고 필요할 경우 증량할 수 있지만 30mg은 넘지 않도록 했다. 또 TCA, SSRI를 투여하는 전략의 잠재적인 부작용을 고려해 약물투여 후 4주 시기에 안전성 프로파일을 평가하고 그 이후 6~12개월마다 확인할 것을 당부했다.

 - 리나클로티드

변비성 IBS에 승인받은 리나클로티드(linaclotide)에 대한 권고사항도 더해졌다. 가이드라인에서는 리나클로티드를 다른 계열 완하제의 적정 및 최대 용량에도 효과가 없고 12개월 이상 변비가 지속된 이들에게만 사용하도록 했으며, 투여한 모든 환자들을 3개월 이상 추적관찰할 것을 권고했다.

한편 NICE는 리나클로티드에 대한 권고사항은 실제 임상현장에 영향을 미칠 것으로 전망했지만, TCA, SSRI의 처방 및 부작용에 대한 내용은 임상 현장의 상황에 맞춰 고려해야 한다고 덧붙였다.

- 저FODMAP 식단

식습관 권고사항에도 추가된 내용이 있다. 일반적인 식습관 및 생활습관개선으로도 IBS 증상이 지속되는 환자에게는 추가적으로 한 가지 음식을 피하거나 배제하는 식습관 전략도 고려하도록 했다.

대표적인 예로 발효성 올리고당, 이당류, 단당류, 폴리올스(FODMAP)를 낮춘 식단을 제시했다. NICE는 "관련 근거는 많지 않지만 일부 연구에서 효과를 보였다. 또 폭넓게 적용할 수 있는 비용 대비 효과적인 전략이라는 측면도 강점”이라고 부연했다. 단 순응도, 장기간 효과, 유해반응에 대해서는 자료가 부족하고 삶의 질에 대한 부정적인 영향에 대한 근거도 필요한 만큼 전문가에 의해 시행돼야 한다는 점을 명확하게 했다.

생활습관개선 여전히 중요

IBS 환자에 대한 기존 생활습관개선 및 약물요법은 기존 2008년도판과 동일하다. 우선 IBS 치료에서 식습관 및 생활습관개선이 1차 치료전략으로 강조됐고, 의료진은 환자가 스스로 관리할 수 있도록 관련된 정보를 제공토록 했다.

세부적으로 식습관에서는 △주기적인 식사 △1일 8컵 이상의 물 또는 비카페인 음료 섭취 △1일 홍차 및 커피 3잔으로 제한 △알코올·고섬유질 음식·과일주스 섭취 제한을 권고사항으로 제시했다. 추가적으로 4주 이상 프로바이오틱스 복용은 권고했지만 알로에 베라 사용은 권고하지 않았다.

약물치료는 우선 환자의 증상 정도에 기반해 치료약물 및 용량을 결정하는 것을 대원칙으로 했다. 이에 완하제는 IBS 환자의 변비 치료에, 장운동억제제인 로페라미드는 IBS 환자의 설사 치료에 1차 약물로 권고함과 동시에 Bristol Stool Form 척도에 따른 대변의 상태를 기준으로 한 임상적 반응 정도에 따라 용량을 조절하도록 했다.

항경련제는 식습관 및 생활습관개선과 함께 투여하도록 했고 완하제 중 락툴로오스 복용은 피하도록 했다.

한편 12개월 동안 약물요법으로도 효과가 없고 증상이 지속될 경우 인지행동치료, 최면요법, 정신건강학적 치료를 고려할 수 있다고 권고했지만 침술, 반사요법은 배제했다.

“대규모 코호트 기반 연구 필요”

NICE는 가이드라인을 통해 차후 고려해야 할 부분도 제시하고 있다. 우선 항우울제 전략은 TCA, SSRI와 함께 노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)의 효과에도 기대감을 밝힘과 동시에 평가의 필요성을 강조했다. NICE는 "IBS 환자를 대상으로 TCA와 SSRI가 효과를 보였지만 저용량 전략을 평가한 것"이라며 "실제 임상에서는 고용량을 사용하고 부작용 때문에 널리 사용되지 않고 있다"고 평했다.

이에 NICE는 "아미트리프틸린 5~10mg에 준하는 저용량 TCA를 IBS 치료제로 권고했지만 관련 근거가 많지 않은 가운데 TCA, SSRI, SNRI를 위약과 비교한 성인 IBS 환자 대상 대규모 무작위 연구가 필요하다"고 제언했다.

난치성 IBS 역시 논의해야 할 과제에 이름을 올렸다. NICE는 "IBS는 대부분 짧은 기간, 간헐적으로 발생하지만 일부 만성화되고 증상이 중증화될 경우 치료가 어려워진다"고 전제하며 "난치성 IBS에 대한 연구가 많지 않은 상황에서 대규모의 전향적인 코호트 기반 연구가 필요하다"고 제언했다.

가이드라인에서는 지역사회에서 IBS 증상이 나타난 이들의 육체적인 증상, 정신건강학적 증상, 사회적 지원, 삶의 질, 잠재적 예측인자 등을 전반적으로 관찰하는 방법으로 12개월, 24개월째 평가하는 디자인을 제시했다.