진단
▲ 운동성(보행성) 족부증상, 치유되지 않는 상처, 65세 이상 연령대, 흡연·당뇨병 병력의 50세 이상 연령대 가운데 1가지 이상에 해당하는 하지 말초동맥질환 의심 환자에서 발목상완지수를 통해 명확한 진단을 내려야 한다(Class I, Level B).

▲ 발목상완지수 0.90 이하는 비정상, 0.91~0.99는 경계치, 1.0~1.40은 정상, 1.40 초과는 비압축성 혈관으로 규정해 균일한 평가가 이뤄져야 한다(I, B).

가이드라인은 전반적으로 말초동맥질환이 의심되는 환자에게 발목상완지수 측정을 통해 명확한 진단을 내려야 한다는 점을 강조하고 있다. 세부적으로는 질환이 의심되는 환자를 규정하는 데 있어 연령대를 이전의 70세 이상에서 65세 이상으로 낮춰 보다 광범위한 적용을 가능케 했다.

2005년 가이드라인은 “운동성(보행성) 족부증상, 치유되지 않는 상처, 70세 이상 연령대, 흡연·당뇨병 병력의 50세 이상 연령대 등 하지 말초동맥질환이 의심되는 환자에서 발목상완지수를 통해 명확한 진단을 내려야 한다(I, C)”고 권고했었다. 2011년 가이드라인은 이와 같은 변화에 대해 “위험군에 속하는 더 많은 환자들에게 발목상완지수 측정을 적용키 위한 결정”이라고 밝혔다. 말초동맥질환의 진단방법으로서 발목상완지수 측정의 권고는 2011년 가이드라인에서 근거수준이 C에서 B로 상향조정되며 중요성을 더했다.

혈관질환 위험인자 치료
▲ 모든 말초동맥질환 환자에서 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 100mg/dL 미만의 목표치 달성을 위해 스타틴을 사용할 수 있다(I, B).
▲ 허혈사건 초고위험군에 해당하는 하지 말초동맥질환 환자에게는 LDL-C 70mg/dL 미만 목표치의 스타틴 치료도 타당하다(IIa, B).
▲ LDL-C는 정상이나 HDL 콜레스테롤(HDL-C)이 낮고 중성지방(TG)이 높은 말초동맥질환 환자에게는 피브린산유도체 치료가 유용하다(IIa, C).
▲ 고혈압을 동반한 하지 말초동맥질환 환자에서 심근경색증, 뇌졸중, 울혈성 심부전, 심혈관 원인 사망의 위험을 낮추기 위해 혈압 140/90mmHg 미만을 목표치로 항고혈압제 치료를 해야 한다(I, A).
▲ 베타차단제(beta-adrenergic blocking drugs)는 효과적인 항고혈압제이며, 말초동맥질환 환자에게 금기사항이 아니다(I, A).
▲당뇨병을 동반한 하지 말초동맥질환 환자에서 적합한 신발의 사용, 족부의학(chiropody/podiatric medicine) 치료의 적용, 피부청결, 국소용 보습제의 사용 등 적절한 발관리가 이뤄져야 하며 피부 병변이나 궤양은 즉시 치료가 이뤄져야 한다(I, B).
▲ 당뇨병을 동반한 하지 말초동맥질환 환자에서 당화혈색소(A1C) 7% 미만을 목표로 하는 혈당강하 요법은 미세혈관합병증 감소에 효과적이며, 심혈관사건 개선의 잠재적 가능성이 있다(IIa, C).

말초동맥질환은 심근경색증이나 뇌졸중 위험을 높이는 병태이기 때문에 심혈관사건을 예방하기 위해 관련 위험인자에 대한 관리가 병행돼야 한다. ACC·AHA 가이드라인은 “무증상 말초동맥질환 환자에서 이상지질혈증, 고혈압, 당뇨병에 대한 치료가 이뤄져야 한다(I, B)”고 권고하고 있다.

이상지질혈증의 경우, 100mg/dL 미만의 LDL-C 조절을 중심으로 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증에 대한 치료도 주문됐다. 고혈압의 경우에는 140/90mmHg 미만을 목표로 하는 항고혈압제 치료가, 당뇨병 환자에게는 A1C 7% 미만을 목표로 하는 혈당강하 요법이 권고됐다. 특히, 당뇨병 환자에게는 적절한 발관리의 중요성이 강조됐다. 한편 가이드라인은 신장동맥협착증과 연관된 고혈압의 치료에 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 칼슘길항제(CCB), 베타차단제를 권고했다.

흡연과 말초동맥질환
▲ 과거 또는 현재 흡연 환자에게는 진료실 방문시마다 흡연상태에 대한 문진을 실시해야 한다(I, A).
▲ 의사들은 흡연 환자들에게 상담과 함께 약물요법이나 금연프로그램 의뢰 등 금연계획을 세우는 데 도움을 줘야 한다(I, A).
▲ 담배를 피우는 하지 말초동맥질환 환자에게는 의사의 금연권고와 함께 행동 및 약물치료가 제공돼야 한다(I, C).
▲ 금기사항 또는 여타 특정한 임상 적응증이 없는 상황에서 바레니클린, 부프로피온, 니코틴대체요법 가운데 1가지 이상의 약물요법이 제공돼야 한다(I, A)

가이드라인은 흡연이 말초동맥질환의 주요 위험인자라는 것을 다시 한번 확인하며 금연을 위한 구체적인 권고안을 제시하고 있다. 특히, 이전의 권고에서 더 나아가 의사의 직접적인 개입과 금연계획 및 실행에 동참을 촉구했다. 더불어 흡연 환자에게 행동요법과 함께 약물치료를 권고하면서 바레니클린, 부프로피온, 니코틴대체요법 등을 통한 적극적인 금연의 필요성을 강조했다.

항혈소판요법
▲ 간헐성 파행증(intermittent claudication), 중증 사지허혈(critical limb ischemia), 하지혈관 재형성술(복강경 또는 외과적 수술), 하지허혈로 인한 절단 등 증상이 뚜렷한 동맥경화성 하지 말초동맥질환 환자들의 심근경색증, 뇌졸중, 혈관 원인 사망의 위험을 줄이기 위해 항혈소판요법을 사용해야 한다(I, A).
▲ 이들 환자에서 1일 75~325mg의 아스피린 치료가 안전하고 효과적인 항혈소판요법으로 권고된다(I, B).
▲ 이들 환자에서 아스피린을 대체할 수 있는 안전하고 효과적인 항혈소판요법으로 1일 75mg의 클로피도그렐이 권고된다(I, B).
▲ 이들 환자에서 아스피린과 클로피도그렐의 병용요법도 고려해볼 수 있다(IIb, B).
▲ 발목상완지수가 0.90 이하인 무증상 말초동맥질환 환자의 심근경색증, 뇌졸중, 혈관 원인 사망위험 감소에 항혈소판요법이 유용하게 사용될 수 있다(IIa, C).
▲ 발목상완지수가 0.91~0.99인 무증상 말초동맥질환 환자에서 심근경색증, 뇌졸중, 혈관 원인 사망위험 감소를 위한 항혈소판요법의 유용성은 아직 명확히 확립되지 않았다(IIb, A).
▲ 동맥경화성 하지 말초동맥질환 환자에서 심혈관허혈사건 감소를 위해 항혈소판요법에 와파린을 추가하는 것은 혜택이 없고, 잠재적으로 주요출혈 위험을 높일 수도 있다(III, B).

ACC·AHA 가이드라인은 “간헐성 파행증, 중증 사지허혈, 하지혈관 재형성술, 하지허혈로 인한 절단 등 증상이 뚜렷한 동맥경화성 하지 말초동맥질환 환자들”로 항혈소판요법의 대상을 보다 구체화시켰다. 즉, 증상성 말초동맥질환 환자에서 항혈소판요법을 강조한 것이다.

한편 발목상완지수가 0.90 또는 그 미만인 무증상 말초동맥질환 환자에서도 혈관사건 예방을 위한 항혈소판요법의 유용성을 지지하는 권고안을 내놓았다. 과거 권고안이 증상성과 무증상성을 구분하지 않고 항혈소판요법의 보편적인 적용을 말하고 있다면, 이번 통합본 가이드라인은 증상성 말초동맥질환에 최고등급(Class I), 무증상 말초동맥질환에 하위등급(Class IIa)을 부여하며 구분된 적용을 유도하고 있다. 더불어 심혈관사건 감소를 위해 아스피린과 클로피도그렐의 이중항혈소판요법을 새롭게 권고한 것도 특징이다. 반면, 항혈소판요법에 추가되는 와파린요법은 주요출혈 증가의 위험을 고려해 비권고등급으로 분류됐다.

파행증 치료, 실로스타졸 1차선택
▲ 간헐성 파행증 환자에서 초기치료 전략으로, 관리·감독 하에 이뤄지는 운동 프로그램이 권고된다(I, A).
▲ 관리·감독 하의 운동 프로그램은 최소 12주 동안 주 3회 간격으로 30~45분 정도 이뤄져야 한다(I, A).
▲ 실로스타졸(1일 2회 경구 100mg)은 하지 말초동맥질환과 간헐성 파행증 환자(심부전 없는 상태)의 증상 개선과 도보거리를 늘리는 데 효과적인 요법으로 사용할 수 있다(I, A).
▲ 펜톡시필린(1일 3회 400mg)은 실로스타졸의 대체요법으로서 2차선택에 고려할 수도 있다(IIb, A).

가이드라인은 말초동맥질환 환자의 치료 부분에서 파행증을 별도로 떼어내 효과적인 치료전략을 소개했다. 간헐성 파행증 환자의 초기치료로 운동 프로그램을 권고하는 동시에 증상개선을 위한 가장 효과적인 약제로 실로스타졸을 권고했다. 더불어 간헐성 파행증 환자의 도보거리 개선에 있어 실로스타졸에 이은 2차선택으로는 펜톡시필린을 추천했다. 하지만 가이드라인은 파행증 치료제로서 펜톡시필린의 임상효과는 명확히 확립돼 있지 않다고 부연했다.