항혈전 약물들의 격전지 중 하나인 심방세동에서 새로운 간접비교 연구가 발표됐다(EHJ - Cardiovascular Pharmacotherapy 2015;1:15-28).

신규 경구용 항응고제(NOAC)들이 출시된 후 이들을 직접 비교한 헤드-투-헤드(head-to-head) 연구가 없는 가운데 메타분석을 비롯한 다수의 간접비교 연구가 발표돼 왔다. 하지만 이번 연구에서는 가장 최근에 발표된 NOAC인 에독사반을 분석 대상에 포함시켰고 아스피린, 클로피도그렐 등 항혈소판제와의 우위 여부도 판별할 수 있도록 했다.

특히 임상적 혜택 및 비용과 관련된 순위(rank)를 제시하고 있다는 점에서 눈길을 끈다. 연구팀은 이번 연구가 심방세동 환자 대상 항혈전 전략의 비용 대비 혜택(cost-benefit)에 대한 실마리를 제공해 주고 있다고 밝혔다. 　

NOAC, 항혈소판제·VKA보다 높은 점수 받아

연구에서는 MEDLINE, Embase, Cochrane Centeral Register of Controlled Trial에서 심방세동 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 임상시험 21개를 선정했다. 비무작위, 등록사업, 사례분석, 하위분석 연구들은 배제했고 저용량 와파린, 1년 미만의 항혈소판제 임상도 제외했다.

추계학적 다기준 수용 분석(multi-criteria acceptability analysis) 방법을 활용해 위험 대비 분석을 시행했다. 1차 종료점은 기능적 사용 정도에 기반한 사망률, 두개내출혈, 허혈성 뇌졸중, 심근경색증, 주요 두개외 출혈, 전신성 색전증 등에 대한 순위 분석결과를 1차 종료점으로 설정했고, 비용에 따른 순위, 혈전색전증 대비 출혈 위험도와 역으로 출혈사건 대비 혈전색전증에 대한 민감도도 함께 분석했다.

총 10만 913명을 위약·대조군, 아스피린 또는 아스피린 + 클로피도그렐, 비타민 K 길항제(VKA)군, NOAC군으로 분류했다. 활용도 중심으로 분석한 결과 NOAC군이 VKA군보다 더 나은 효과를 보였고, 특히 다비가트란 150mg은 전체 약물들 중 1위(rank 1)로 꼽힌 비율이 20%로 가장 높았다. 그 뒤를 이어 리바록사반 18%, 아픽사반 17%, 에독사반 60mg 16%, 에독사반 30mg 15%, 다비가트란 110mg은 13%로 나타났다. 반면 아스피린, 아스피린 + 클로피도그렐, 비타민 K 길항제가 첫 번째 약물로 꼽힌 비율은 0%였다.

비용 측면 분석에서도 이와 비슷한 경향이 나타났다. 전반적으로 NOAC이 와파린 및 항혈소판제보다 높은 순위로 나타났고, 다비가트란 150mg, 리바록사반, 에독사반 30mg이 1위로 꼽힌 비율이 각각 18%였고 그 뒤로 에독사반 60mg, 아픽사반 각각 16%, 다비가트란 110mg 11%로 나타났다<그림>.

이와 함께 출혈성 사건이 허혈성 사건보다 비중이 가장 높은 약물로는 에독사반 30mg, 반대로 허혈성 사건이 출혈성 사건보다 더 높은 비중을 보인 약물은 리바록사반이었다.

항응고제, 항혈소판제보다 혜택 우수

연구에서는 우선 심방세동 환자에 항응고제가 항혈소판제보다 혜택이 좋게 나타났다는 점을 강조했다. 연구 공동저자인 미국 브리검여성병원 TIMI Study group Robert P. Giugliano 교수는 "심방세동 환자의 뇌졸중 예방에 항응고제와 항혈소판제가 모두 적용되지만, 이제까지의 분석에서 뇌졸중 예방 혜택과 출혈성 사건, 사망 위험도 등에서 일관되지 않은 결과가 제시돼 왔다"며 “항혈소판제와 항응고제 간 출혈 위험 대비 항혈전 혜택을 명확히 했다는 점에서 의미가 있다”고 말했다.

연구에서는 기존 와파린과 아스피린 비교에서 와파린이 뇌졸중 위험도를 더 큰 폭으로 감소시켰지만 출혈 위험도를 높였고, 경구용 항응고제와 아스피린 + 클로피도그렐 요법을 분석한 연구에서는 경구용 항응고제가 출혈 위험도는 높이지 않으면서 더 높은 뇌졸중 예방효과를 보였다고 정리했다.

NOAC에서 위험 대비 혜택 및 비용 대비 효과가 긍정적인 결과를 보였다는 점도 강조됐다. Giugliano 교수는 "기존 연구들은 1차 효과 종료점을 뇌졸중 및 전신성 색전증으로, 안전성을 주요 출혈로 설정하고 있어 출혈성 뇌졸중 중복으로 인해 정확한 위험 대비 효과 평가가 힘들었다"며, "모든 원인으로 인한 사망, 두개내출혈, 허혈성 뇌졸중, 심근경색증, 주요 두개외출혈, 전신성 색전증 등 6개의 위험 대비 혜택 지표를 평가했고, 모두 긍정적인 것으로 나타났다"고 정리했다.