우리나라 뇌졸중 환자의 평가기준에 CHA2DS2-VASc 스코어가 적용된다.

대한심장학회 산하 부정맥연구회는 이 같은 내용을 골자로 한 심방세동 환자의 진단 및 치료를 담은 진료지침을 최근 펴냈다. 이번 진료지침은 올해 초 나온 대한심장학회 저널인 Korean Circulation Journal(KJC)에 실렸다(Korean Circ J 2015;45(1):9-19).

앞서 대한뇌졸중학회가 2012년에 심방세동에 의한 뇌졸중 환자의 1차 예방에 대한 가이드라인을 발표했지만, 이는 새로운 약제들이 보험 이전에 적용된 내용인 데다, 치료 약제에 대한 구체적인 사용법이 약했다는 지적이 있었다.

반면 이번에 나온 내용은 진단 평가와 치료부분에 대한 구체적인 내용이 담겼다. 새로운 지침 내용을 짚어보고 아울러 지난해 발간된 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA)·미국부정맥학회(HRS)가 낸 가이드라인과 어떻게 다른지 살펴봤다.

저위험도 환자 정확한 평가 위해 변화
CHA2DS2-VASc 스코어 1점부터
NOAC·와파린 이용 항응고치료 권고

이번에 나온 진료지침의 공식 명칭은 'The Korean Heart Rhythm Society's 2014 Statement on Antithrombotic Therapy for Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: Korean Heart Rhythm Society'이다.

심장학회는 2009년 3월부터 모든 논문을 영문으로 발행하고 있어 불가피하게 영문으로 쓰고 있는데, 국문으로는 '비판막성 심방세동 환자를 위한 부정맥연구회 2014년 지침' 정도가 된다.

가이드라인이라는 용어를 쓰지 않고 'statement'라는 표현을 쓴 것은 미국 등 외국 학회와 입장을 같이 한다는 성격이 많이 포함돼 있기 때문이다.

우선 이번 지침에서 가장 두드러지는 항목은 심방세동 뇌졸중 위험도 평가 시 CHADS2를 버리고 CHA2DS2-VASc를 권고했다는 점이다. 이미 몇몇 대학병원에서 CHA2DS2-VASc를 사용하고 있지만 이를 국제적 기준에 맞춰 공식적으로 천명했다는 데 의미가 있다.

CHA2DS2-VASc는 울혈성 심부전·좌심실 기능부전, 고혈압, 75세 이상 , 당뇨병, 뇌졸중·일과성허혈발작·혈전증, 심혈관질환, 65~74세, 성별(여성이면 1점)의 영문 약자를 따서 만든 것으로 각각을 1점(일부는 2점)으로 매겨 최대 점수는 9점이다<표 1>.

원칙적으로 위험인자가 없어도 여성이면 1점으로 치료 대상에 포함돼야 하지만 실제로 위험요소가 없는 경우는 0점으로 평가하도록 했다.

이렇게 바뀐 것은 저위험도 환자의 정확한 평가 때문이다. 기존 CHADS2스코어의 단점은 1점인 경우 중간위험도(intermediate risk)라는 것과 저위험군인 사람들에 대한 평가가 되지 않는다는 점이 지적돼 왔다.

HAS-BLED 스코어 강조

출혈 위험도 평가도구로서 HAS-BLED 스코어 사용도 강조됐다. 이 도구는 기존에도 종종 사용돼 왔기 때문에 전혀 새로운 것은 아니지만 출혈 위험도를 평가하는 표준적인 툴임을 언급했다는 점에서 의미가 있다.

HAS-BLED 스코어는 고혈압, 비정상 신장과 간기능(각각 1점), 뇌졸중, 출혈, 불안정 INR, 고령(65세 초과), 약물 또는 음주(각각 1점) 등으로 평가해 최대점수는 9점이다<표 2>.

현재 HAS-BLED 스코어 시스템에 따르면, 점수가 0~1점인 환자는 연간 출혈 위험이 1%에 불과하지만 5점인 경우 12.5%로 증가한다. 3점인 경우 3.74%이며 이는 심방세동에 의한 뇌졸중 고위험군과 유사하다.

치료 약물 구체적으로 제시

이번 지침에서는 약물의 사용 대상도 구체적으로 명시했다. CHA2DS2-VASc 스코어가 1점 이상인 경우 항응고 치료가 시행돼야 하는데, 우선 와파린 대상군은 두 가지로 구분했다.

첫번째는 판막치환술을 시행한 경우 또는 류마티스성 판막질환이 있는 경우다. 나머지 하나는 비판막성 심방세동의 경우 출혈성 합병증이 없고 INR이 잘 조절되는 경우다. 요약하면 와파린의 강력한 항응고 효과가 필요한 판막환자이거나, 그렇지 않으면 와파린으로도 문제 없이 조절이 가능한 환자로 요약할 수 있다.

항응고 치료를 할 수 없을 때는 아스피린 또는 아스피린과 클로피도그렐의 병용요법을 고려할 수도 있다. 이중 병용요법 대상자는 크게 네 가지다.

적절한 항응고 치료를 했지만 △혈전색전증이 발생하는 경우 △비색전성 뇌졸중이 발생해 항혈소판 치료를 병용해야하는 경우 △허혈성 심장질환이 함께 있는 경우 △스텐트 시술을 받은 경우로 모두 혈전발생 가능성이 높은 환자군이다.

스위칭 방법도 제시

와파린에서 NOAC으로 전환하는 경우 및 주의사항도 포함돼 있다.

먼저 와파린을 복용하고 있지만 INR이 안정적인 경우(2~3), 바꿀 필요는 없다는 전제를 달았다. 그러면서 스위칭 대상은 와파린에 과민반응, 금기, INR을 적정범위로 유지할 수 없는 환자, INR이 유지되고 있지만 뇌출혈이 발생한 환자로 제한했다.

NOAC으로는 최근 보험급여가 이뤄지고 있는 약제인 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반이 포함됐다.

약제별로는 사용량에서는 큰 차이가 없지만 감량부분에서는 대상군이 조금씩 다르다. 다비가트란을 사용할 경우 150mg 1일 2회 사용이 권장되고, 110mg을 써야 하는 경우는 80세 이상 고령, 약물 상호작용이 있는 약제 사용(예 베라파밀), HAS-BLED 3점 이상, 중등도 신장애(CrCl 30~40mL/min) 등이 있는 경우다.

또 리바록사반은 20mg 1일 1회 사용하고 15mg은 HAS-BLED 3점 이상, 중등도 신장애가 있는 경우다. 고령과 약물상호 작용이 없는 것이 특징이다.

또 아픽사반 역시 5mg 1일 2회 사용이며, 중등도 신장애(CrCl 30~40mL/min)가 있거나 △80세 이상 고령 △체중 60kg 이하 △혈청 크레아티닌 1.5mg/dL 중 2개 이상을 갖는 경우에 해당되면 감량을 해야 한다.
아울러 NOAC을 사용하기 전에는 신기능 평가를 해야 하며, 투여기간 중에도 증상에 따라 매년 2~3회 정도의 정기적인 모니터링을 강조한 점이 눈에 띈다.

침습적 시술·수술 환자 항응고 치료
중재술과 같은 시술이 있거나 또는 출혈이 있는 수술환자의 경우 항응고 치료요법의 중단기간도 명확하게 나왔다.

우선 와파린을 쓰고 있는 경우 수술 또는 시술 24시간 이내에 INR을 측정해 1.5 이하인지 확인하고, 수술·시술 후 지혈이 확인되고 수술자가 인정하는 경우 수술·시술 후 1일째부터 와파린을 투여하도록 했다.

새로운 경구용 항응고제에서는 신기능 모니터링 후 결과에 따라 중단 시기를 달리 설정했다.

다비가트란 사용시 CrCl 50mL/min 이상이면서 출혈 저위험군이면 수술·시술 전 1일간 중단하고, 출혈 고위험군이면 수술·시술 전 2~3일 중단하면 된다. 단 CrCl 30~50mL/min이면 각각 수술·시술 전 2일 중단, 수술·시술전 3~4일 중단한다.

리바록사반의 경우 CrCl 30mL/min 이상이면서 출혈 저위험군이면 수술·시술전 1일 중단하고 출혈 고위험군이면 수술·시술전 2일 중단해야 한다. 30mL/min 미만이면 각각 2일 전 중단과 2일 이상 중단하면 된다. 이러한 조절법은 아픽사반도 동일하다.

선택적 심율동전환·전극도자절제술 시 항응고요법

선택적 심율동전환 또는 전극도자절제술을 한 경우 항응고요법에서는 새로운 경구용 항응고제에 대한 언급은 없고 와파린의 사용을 강조했다.

48시간 이상 지속되거나 정확한 발생 시간을 알 수 없는 심방세동 환자에서 동율전 전환을 위한 전기적 제세동시 색전증 위험을 줄이기 위한 목적으로 심율동전환 시행전 3주 이상, 시행 후 4주 이상 와파린이 권고된다.

또 같은 조건으로 전극도자절제술을 시행한 경우, 색전증 위험을 줄이기 위한 목적으로 심율동전환 시행 전 3주 이상, 시행 후 2달가량 와파린이 권고된다는 내용이 담겼다. 그러면서 새로운 경구용 항응고제의 경우는 근거가 없다고 언급함으로써 사실상 적용불가 입장을 밝혔다.

미국 가이드라인과 치료대상 기준 달라

이번 국내 지침은 거의 모든 내용이 미국과 유럽 가이드라인을 참고해 만든 것이지만 그렇다고 정확하게 일치하지는 않는다. 최근 발표된 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA)·부정맥학회(HRS)가 낸 가이드라인과 비교하면 치료대상 기준부터 차이가 있다.

우리나라는 CHA2DS2-VASc 스코어 1점 이상부터 새로운 항응고제 또는 와파린 사용을 권고하고 있지만, 미국은 2점 이상부터 권고한다는 점이 다르다. 미국이 2점부터 치료를 강조한 것은 1점이라는 수치만으로 치료 대상군을 정할 경우 자칫 치료대상이 크게 늘어날 것을 염두한 것으로 판단된다.

아울러 아스피린의 역할도 축소한 것이 다르다. 우리나라는 아스파린 필요성을 언급했지만 미국에서는 포함시키지 않았다. 미국은 임상에서 아스피린은 거의 혜택이 없다는 근거를 제시하면서 오히려 출혈 위험도가 제기됐다는 이유로 사실상 역할을 축소시켰다.

아울러 출혈 위험도 평가에서 HAS-BLED의 역할을 크게 부여하지 않았다는 점이다. 우리나라는 출혈 위험도 평가 도구로서 HAS-BLED을 공식화한 것이라고 볼 수 있다.

미국은 HAS-BLED, RIETE, HEMORR2HAGES를 모두 제시했지만 특정 기준을 강조하지는 않았다. 그 배경은 어느 한 기준을 제시할 수 있을 만한 근거가 없었기 때문이다.

참고: 표 3. 비판막성 심방세동 환자를 위한 대한부정맥학회 권고사항 요약

출처 : kcj vol. 45

1. 항혈전 치료의 선택은 발작성, 지속성, 영구적 등 AF 패턴에 상관없이 동일한 기준이 사용되는 것을 고려해야 한다.

2. 뇌졸중 위험도 평가를 위해 CHA2DS2-VASc 스코어가 권장된다.
- CHA2DS2-VASc 스코어는 적절한 항혈전치료를 위한 용도로 사용돼야 한다.
- CHA2DS2-VASc 스코어가 1점 또는 그 이상일 때 항혈전 치료로써 새로운 경구용 항응고제(NOAC) 또는 와파린을 사용한 항응고치료를 우선적으로 고려해야 한다.
- CHA2DS2-VASc 스코어가 0점이면 치료가 권고되지 않는다.
- 다른 위험요소가 없고 여성이 유일한 위험 요소일 경우 CHA2DS2VASc 점수는 0점으로 계산한다.

3. 와파린은 아래의 경우에 권장된다.
- 판막치환술 또는 류마티스성 판막질환 환자
- INR이 잘 조절되고 출혈이 없는 비판막성 심방세동 환자

4. 와파린 치료시 적정 INR
- INR 적정 범위는 2∼3이다.
- TTR은 최소한 60% 이상으로 유지돼야 한다.

5. 아스피린 단독요법 또는 아스피린과 클로피도그렐 병용요법은 경구용 항응고 치료를 할 수 없거나 환자가 경구용 항응고제 사용을 거절했을 때 고려할 수 있다.

6. 항응고제와 항혈소판제제를 병요용할 수 있는 경우는 아래와 같다.
- 적절한 경구용 항응고 요법에도 불구하고 색전증 재발하는 경우
- 비색전성 뇌경색 또는 TIA가 발생해 항혈소판 치료를 병용해야할 필요가 있는 경우
- 허혈성 심장 질환이 있는 경우
- 관상동맥 스텐트를 한 경우

7. 와파린에서 NOAC으로 바꾸는 경우와 NOAC의 주의사항
- 출혈위험 없고 항응고제 조절이 잘되는 환자에서 대체하는 것은 권고되지 않는다.
- 와파린에 민감성 또는 금기인 환자들, 적정 INR을 유지할 수 없는 환자, INR이 잘 유지되고 있지만 뇌출혈이 있는 환자들에게 대체하는 것이 권고된다.
- 다비가트란은 150mg 하루 두 번 요법이 표준 요법으로 권장되며, 110mg 하루 두 번 요법은 다음의 경우에 권장된다.
· 80세 고령이거나, 상호작용이 있는 약물을 복용하는 경우, 출혈 위험성이 큰 경우(3 이상) 또는 신장애 환자의 경우.
- 리바록사반은 20mg 하루 한 번 요법이 권장되고 15mg 하루 한 번 요법은 다음의 경우에 권장된다.
· 출혈위험이 높거나(HAS-BLED 3 이상), 중등도의 신부전이 있는 경우
- 아픽사반은 5mg 하루 두번 복용이 표준용량이고 2.5mg 하루 한 번 요법은 다음의 경우에 권장된다.
· 신부전 장애(CrCl 30-49mL/min)
· 80세 이상 고령인 경우 체중 60kg 이하인 경우, 크레아티닌 1.5mg/dL 이상 중 두 개 이상인 경우
- 신기능 평가는 NOAC 사용 전 수행해야 하고, 정상(CrCl 80mL/min 이상), 또는 경증 신부전 환자(CrCl 50-79mL/min)의 경우 매년 모니터해야 한다. 중등도(CrCl 30-49mL/min)는 매년 2~3회 해야 한다.
- NOAC은 중증 신부전 환자(CrCl 30mL/min 미만)에게는 권고되지 않는다.

8. 침습적 치료가 예정된 또는 출혈 부작용 가능성이 있는 수출이 예정된 환자에서 항응고 요법
- 와파린 치료를 받고 있는 환자라면 시술 또는 침습적 시술 전 24시간내 INR을 측정해, INR 1.5 이하인지 확인하고 지혈이 확인되고 수술자가 인정하는 경우 24시간 이후 와파린을 다시 투여한다.
- 다비가트란을 사용하는 경우 CrCl 50mL/min 이상일때 저출혈 시술이면 1일 전 중단해야 하며, 고출혈위험 시술인 경우 2~3일 전에 중단해야 한다. 또 CrCl 30~49mL/min 사이의 환자의 경우 저출혈 위험 수술은 2일 전에, 고출혈 위험 시술은 3~4일 전에 중단해야 한다.
- 리바록사반을 사용하는 경우 CrCl 30mL/min 이상일 때 저출혈 시술의 경우 1일 전에 중단하며, 고출혈 위험인 경우 2일 전에 중단해야 한다. 30mL/min 미만의 경우는 각각 2일 전과 2일 이상 중단한다.
- 아픽사반을 사용하는 경우 CrCl 30mL/min 이상일 때 저출혈 위험 시술인 경우 1일 전에, 고출혈위험 시술은 경우 2일 전에 중단해야 하며, CrCl 30mL/min 미만인 경우 각각 2일 전에, 2일 이상 전에 중단해야 한다.

9. 선택적 심율동전환 또는 전극도자절제술을 한 경우 항응고요법
- 48시간 이상 지속되거나 발생시간을 알 수 없는 심방세동 환자의 동율전 전환을 위한 전기적 제세동시, 색전증 위험을 줄이기 위한 목적으로 제세동 시행 전 3주 이상, 시행 후 4주 이상 와파린이 권고된다.
- 48시간 이상 지속되거나 발생시간을 알 수 없는 심방세동 환자의전극도자절제술을 시행한 경우, 색전증 위험을 줄이기 위한 목적으로 시술전 3주 이상, 시행 후 2개월가량 와파린이 권고된다.
- 상기 분야에서 NOAC의 적용은 현재 근거가 불충분하며 제한적이다.

10. 심방조동환자의 경우 항응고요법은 심방세동에 준해 시행한다.