리베이트 관련 약제의 처분이 기존 약가인하에서 급여제한으로 강화된다. 이번 내용은 국민건강보험법 개정에 따른 후속조치로 효율적 제도운영을 위한 세부운영사항을 지침으로 정한 것으로 그동안 질의와 민원제기 내용 등도 포함돼 있다.

보건복지부 보험약제과 이선영 과장은 최근 복지부 전문기자협의회와 간담회를 갖고 "리베이트 약제의 요양급여 적용 정지·제외, 과징금 부과 세부운영지침이 나왔다"며, "특별하나 조치없이 바로 시행에 들어가게 된다"고 밝혔다.

이번 지침에 따르면 위반행위의 종기(마지막)시점이 제도 시행일 2014년 7월2일 이후인 경우 급여목록에서 제외하는 것으로 했다. 7월2일 이전 약사법 위반 행위는 구법을 적용해 약가인하 처분키로 했다. 대법원 판례는 포괄적 위반은 위반행위 종료일을 기준으로 위반행위를 판단하게 된다.

위반행위 횟수와 적용기준은 약제 처분후 5년 이내 동일한 약제에 대한 위반행위가 적발되면 2·3차 위반을 적용키로 했다. 위반행위 적발일 기준으로는 검찰의 처분 통보일(공문시행일)로 하게 된다. 단 검찰수사없이 조사기관의 조사결과만 있는 경우엔 조사결과 통보일(공문시행일)로 했다.

처분 이후 리베이트가 적발된 경우에는 위반행위 종기시점을 기준으로 2·3차 처분을 적용한다. 위반행위가 둘 이상인 경우 합산기준을 적용키로 했으며, 각각의 위반행위에 대한 처분기준에 따른 정지기간을 합산해 처분하게 된다.

급여정지 등의 처분발령일 전에 반복해 같은 사항을 위반한 경우로 처분의뢰 기간이 상이한 경우가 해당된다. 단 처분 의뢰 기간이 상이하나 위반기간·제공자·수수자·제공금액이 모두 동일한 경우와 도매상이 다른 경우는 하나의 행위로 하기로 했다.

합산기간이 12개월 초과시엔 1차 처분은 12개월 급여정지, 2차 이상의 처분시 급여제외 처분을 한다. 3차는 급여에서 퇴출당한다.

부당금액 산정은 형사처벌을 받은 경우는 판결문에 기재된 금액, 행정처분 받은 경우는 행정처분서에 기재된 금액이 기준이다. 행정처분과 형사처분이 다른 경우엔 형사처분 대상 금액으로 하기로 했다.

약제가 특정되지 않으면 더큰 문제가 될 수 있다. 해당 요양기관에서 범죄기간 동안 처방 조제한 전체의약품이 대상이 되기 때문이다. 또 품목수만 확인된 경우 청구금액 상위 순으로 대상 순위까지 의약품이 대상이다. 품목을 끝까지 확인하지만 그래도 확인이 안된 경우, 예를 들어 A의약품외 5건이라고 하면 회사의 A제품과 청구금액 상위 5개 제품 합을 리베이트 금액으로 본다는 것이다.

총 부담금액만 확인된 경우 비급여를 제외한 품목별 부당금액을 산출해 동일하게 적용한다. 품목별 부당금액은 위반 약제품목수를 총부담금액으로 나눈 금액이다.

검찰 수사결과 통보내용을 토대로 사전통지 절차를 진행하되 식약처의 행정처분서 또는 검찰의 판결문을 확보해 최종 처분 내용을 검토키로 했다.

처분 절차는 행정절차법상 처분절차를 따르되 약제급여목록 및 급여상한 금액표에 고시하게 된다. 처분통보일이 해당 월의 15일 이전이면 다음달 1일 고시일, 15일 이후면 그 다음달 고시일을 기준으로 하는 것.

요양급여청구 혼선 방지를 위해 이 내용은 관련 협회와 심평원에 통보한다는  방침이다.

과징금 부과 대상 약제는 퇴장방지·희귀·단독등재 및 그밖에 복지부장관이 특별한 사유가 있다고 인정한 약제다. 특별한 사유는 복지부장관이 직접 정하거나 신청이 있는 경우 약제급여평가위원회 심의·보고를 거쳐 복지부장관이 최종 결정해 공고하게 된다.