의사가 진료해 요양급여가 발생했더라도, 보험사기를 수수방관했다면 이를 모두 환수해도 된다는 결과가 나왔다.

최근 국민건강보험공단 이의신청위원회는 A병원이 제기한 '요양급여비용 환수고지처분 취소 신청'에 대해 이같이 결정, 기각했다.

수진자 김 모씨는 보험금을 부당으로 편취할 목적으로 여러 보험사의 보험상품에 가입했고, 지난 2012년 2월18일부터 3월19일까지 31일간, 2012년 8월9일부터 9월17일까지 40일간 A병원에 두 차례 입원했다.

김 씨는 '양쪽 무릎 관절증, 만성 폐쇄성 기도질환, 천식' 등의 상병으로 입원했으며, A병원은 요양급여비용 223만6350원을 공단에 청구해 지급받았다.

또한 김 씨는 입원일 필요치 않음에도 여러 병원을 옮겨 다니면서 총 48회에 걸쳐 1031간 입·퇴원을 반복했고, 4억6376만3410원의 보험금을 편취했다.

경찰 조사를 통해 김 씨의 이 같은 과잉진료 및 보험사기가 드러났으며, A요양병원에 대해서는 '입원치료의 필요가 없는 김 씨를 입원시키는 등 부당행위를 방조 및 협조했다'고 밝혔다.

수사 결과에 따라 건보공단은 A요양병원에 김 씨가 건강보험으로 진료를 받아 발생한 공단 부담금은 223만6350원을 환수키로 결정했다.

하지만 병원 측은 정확한 진단을 통해 정상적인 진료시스템으로 입원치료를 시행한 것이므로, 건보공단의 환수고지 처분이 부당하다면서 위원회에 이의신청을 제기했다.

또한 병원 측은 "김 씨의 보험사기에 대해 사전에 인지할 수 있는 방법이 현실적으로 없었고, 진료를 거부하는 것도 현행법상 허용되지 않는다"고 억울함을 토로했다.

그럼에도 위원회는 건보공단의 손을 들어줬다.

공단 위원회 측은"환자들이 보험금 수령을 위해 불필요한 입원치료를 받으려는 사실을 알면서도 의사가 입원지시한 것으로 보인다"며 "형식상 입원만 시켜 특별한 치료 없이 입원확인서를 발급해주는 등 보험자에게 과다한 요양급여비를 청구한 행위는 사회통념상 용인될 수 없다"고 비판했다.

이어 "건강보험은 가입자들이 납부한 보험료로 조성된 한정된 보험재정으로 보험급여를 제공하고 있다. 즉 국민의 질병을 위해 쓰여야 하는 돈"이라며 "부당한 방법으로 급여비를 받은 요양기관에 대해서는 그 비용을 환수하는 것이 당연하다"고 강조했다.

따라서 B병원은 급여기준상으로도 '불필요한 입원지시 금지', '최적의 요양급여 실시의 원칙' 등의 의무를 위반한 것이며, 동시에 '속임수나 그밖의 부당한 방법으로 급여비를 받은 경우'이므로 병원 측 환수취소 이의신청을 기각했다.