2015년 가이드라인의 포문은 미국당뇨병학회(ADA)가 열었다. 올해 ADA 가이드라인의 키워드로는 '업데이트'와 '통일성'을 꼽을 수 있다.

SGLT-2 억제제가 2차 치료약물로 이름을 올렸고 치료 알고리듬에도 충실히 반영됐으며, 인슐린 치료전략도 구체화됐다. 이와 함께 최신 근거들을 반영해 당화혈색소(A1C) 수치에 따른 공복혈당의 범위와 소아청소년 당뇨병 진단에 대한 A1C 기준이 개정됐다.

'통일성' 측면에서는 관련 가이드라인들과 권고사항의 내용을 일치시켰다는 점이 눈에 띈다.

SGLT-2 억제제가 포함된 치료 알고리듬은 ADA·유럽당뇨병학회(EASD) 공동 가이드라인과 공유했고, 심혈관질환 예방을 위한 혈압 및 지질관리 권고사항은 미국 국립심장폐혈액연구소(NHLBI)의 JNC8 등 최근의 고혈압 가이드라인과 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA) 지질 가이드라인의 내용을 수용했다.

치료 알고리듬

큰 틀에서의 제2형 당뇨병 치료전략에는 변화가 없다. 여전히 메트포르민이 1차 치료전략으로 권고됐고(권고등급 A), 새롭게 진단된 당뇨병 환자에서도 혈당수치가 높을 경우 초치료로 인슐린을 고려할 수 있도록 했다(E).

이와 함께 비인슐린 단일제제 최대 용량으로 3개월 치료했음에도 목표 A1C 수치에 도달하지 못할 경우 2차 경구용 치료제, GLP-1 수용체 작용제, 기저 인슐린(basal insulin)을 투여토록 했다(A).

단 치료 알고리듬에는 메트포르민 이후 2~3제 병용요법부터 SGLT-2 억제제가 사용가능한 약물로 추가됐다.

가이드라인에서는 메트포르민과 SGLT-2 억제제를 병용했을 때 혈당 강하효과는 중간 정도로 저혈당혈증 위험도는 낮고 체중은 감소시켜주지만, 아직 신약인 만큼 비용은 높고 비뇨생식기 관련 유해반응과 탈수가 부작용으로 나타날 수 있다고 정리했다. 추가적으로 3제요법에서는 메트포르민 + SGLT-2 억제제 + GLP-1 수용체 작용제 전략은 제시되지 않았다.

인슐린 치료전략에 대한 부분도 업데이트 됐다. 기존 가이드라인에서 '복합 인슐린 전략(more complex insulin strategies)'으로 명시된 부분이 '병용주사제제치료(combination injectable therapy)'로 개정됐고, 관련 설명도 구체적으로 제시됐다.

기존 가이드라인에서는 기저 인슐린을 포함한 3제 병용요법을 3~6개월 시행했음에도 A1C가 조절되지 않을 경우 1~2개 비인슐린 제제가 포함된 복합 인슐린 전략을 사용할 것을 권고했고, 다양한 용량의 인슐린으로 전략을 구성할 것을 당부했다.

하지만 이번 가이드라인에서는 "3제요법, 경구 병용요법, GLP-1 수용체 작용제, 기저 인슐린 요법으로 3개월 치료했음에도 목표 A1C에 도달하지 못한 경우"로 정의해 3제 병용요법 후 인슐린 투여의 필요성을 판단하는 시기를 3개월로 고정했다.

또 경구 병용요법을 받고 있는 환자들은 주사제로 전환하고, GLP-1 수용체 작용제 투여군에게는 기저 인슐린을 추가토록 했다.

기저 인슐린을 투여받고 있던 환자에게는 GLP-1 수용체 작용제 또는 식후 인슐린 요법을 투여하도록 했다. 추가적으로 난치성 환자에게는 메트포르민 + 기저인슐린 + 식후 인슐린(mealtime insulin) 또는 GLP-1 수용체 작용제에 티아졸리딘디온 제제나 SGLT-2 억제제 추가 투여를 고려하도록 했다.

혈압·지질 관리전략

이번 가이드라인의 또 다른 키워드인 '통일성'은 심혈관질환 예방 권고사항에서 나타난다. 당뇨병 환자의 혈압 목표수치는 JNC8 가이드라인과 일치시켰고, 지질 관리부분은 ACC·AHA 지질 가이드라인과 방향을 맞췄다.

혈압 목표수치는 기존 가이드라인에서 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 80mmHg로 권고했던 것에서 각각 140mmHg, 90mmHg으로 이완기혈압 수치를 완화했다.

이는 지난해 발표된 JNC8, 미국고혈압학회(ASH)·국립고혈압학회(ISH) 가이드라인, 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA)·미국 질병관리예방센터(CDC) 알고리듬에서도 공통적으로 제시하고 있는 내용이어서 학계의 컨센서스가 모인 모양새다.

단 ADA 가이드라인에서는 "젊은 환자, 치료로 인한 추가 부담이 없는 환자들의 경우 130/80mmHg 미만으로 엄격한 기준을 적용할 수 있다"고 덧붙여 유동적인 관리 전략의 여지를 남겼다.

치료전략으로는 저염분·고칼륨·저알코올 등의 DASH 식단을 포함한 생활습관개선과 함께 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB)가 포함된 약물요법이 권고됐다.

지질관리에서는 지질 목표수치를 제시하지 않고 스타틴 위주의 전략을 강조하고 있다는 점에서 ACC·AHA 지질 가이드라인과 같은 방향을 취하고 있다.

가이드라인에서는 중성지방 150mg/dL 이상, HDL-C 남성 40mg/dL 미만·여성 50mg/dL 미만인 경우 고강도의 생활습관개선과 혈당관리가 필요하고, 공복 중성지방이 500mg/dL 이상인 환자에서는 췌장염 위험도를 줄이기 위해 약물치료를 고려할 수 있다고 권고했다.

전반적으로 심혈관질환이 동반된 모든 연령대의 당뇨병 환자들에게 고강도 스타틴을 권고했다. 이후 연령과 심혈관질환 위험인자 유무에 따라 스타틴 강도를 조정했다.

40~75세의 당뇨병 환자면서 심혈관질환 위험인자가 없는 경우는 중간강도 스타틴 요법을, 심혈관질환 위험인자가 있는 환자에게는 고강도 스타틴을 권고했다.

75세 이상 당뇨병 환자 중 심혈관질환 위험인자가 없는 이들에게는 중간강도 스타틴을, 심혈관질환 위험인자가 있을 경우에는 중간강도 또는 고강도 스타틴 요법을 권고했다. 40세 미만이어도 심혈관질환 위험인자가 있는 이들에게는 중간강도 또는 고강도 스타틴을 투여토록 했다.

ACC·AHA 지질 가이드라인에서는 40~75세 제1·2형 당뇨병 환자에게는 중간강도 스타틴 요법을 권고했고, 10년 죽상동맥경화성 심혈관질환 위험도가 7.5% 이상일 경우에는 고강도 스타틴을 투여할 것을 권고했다.
한편 ADA 가이드라인에서도 스타틴 + 피브레이트, 스타틴 + 나이아신 등 병용요법은 스타틴 단독요법 대비 추가적인 심혈관 혜택이 없다고 정리, 권고하지 않았다.