내년엔 △진료비 이중청구 의심기관 △의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관 △의료급여 장기입원 청구기관이 기획현지조사 대상이 된다.

보건복지부(장관 문형표)는 31일 요양기관을 대상으로 실시하는 2015년 건강보험·의료급여 기획현지조사 항목을 사전예고했다.

기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 것으로 조사의 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 민간전문가가 포함된 '기획조사항목 선정협의회'의 심의를 거쳐 선정했다.

건강보험 '진료비 이중청구 의심기관' 기획현지조사는 병·의원급 20여개소를 대상으로 내년 하반기에 하게 된다. 의료급여 '사회복지시설 수급권자 청구기관'은 병·의원급 30여개소를 대상으로 상반기에, '장기입원 청구기관'은 병원급 20여개소를 대상으로 하반기에 실시할 예정이다.

최근 일부 병·의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향이 있고, 이로 인해 비급여 수술 및 시술로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있다는 지적이 있어왔다.

또 일부 기관에서는 수술·특정시술, 건강검진 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재해 건강보험으로 이중청구 하는 사례도 있었다.

건강보험심사평가원에서 그간의 현지조사 의뢰 유형을 분석한 결과 진료비 이중청구 유형으로 의뢰되는 기관이 지속적으로 증가하고 있어 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 '진료비 이중청구 의심기관'을 현진실사 항목으로 선정했다.

의료급여 '사회복지시설 수급권자 청구기관' 기획현지조사는 사회복지시설 수급권자는 최근 3년간 감소하고 있음에도 의료급여비용 및 1인당 진료비용, 입(내)원 일수는 증가 추세이며, 의료급여비용 심사 및 현지조사 시 사회복지시설 수급권자 관련 부당청구 사례가 계속 확인되어 이에 올바른 청구행태 유도를 위해 선정됐다.

의료급여 '장기입원 청구기관' 기획현지조사는 불필요한 장기입원 차단을 위해 노력하고 있음에도 의료급여 장기입원 진료비 청구는 매년 증가해 의료급여진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있고, 현지조사 결과 부당청구가 확인되고 있어 이를 사전예방하고 부당한 입원 진료비 지출을 방지하기 위한 것이 배경이 됐다.

보건복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험 1개 항목 및 의료급여,  2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다.

보건복지부는 기획현지조사 항목 사전예고를 통해 조사에 대한 수용성을  높이고, 스스로 시정할 수 있는 기회를 제공해 기획현지조사의 파급효과와 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대하고 있다.