알고리듬의 필요성
북미폐경학회는 알고리듬을 제시하기에 앞서 폐경 증상이 폭넓고 다양하게 나타난다는 점을 전제했다. NAMS는 “폐경증상에 대한 호르몬요법은 효과가 좋고 위험도 프로파일도 안전한 것으로 나타나지만, 효과와 안전성 모두 좋지 않게 나타나는 환자들이 있다. 그런 환자들에게는 비약물치료를 시행해야 한다”며 개별화된 치료전략의 필요성을 강조했다.

NAMS는 폐경증상 관리의 어려운 점으로 증상관리를 위한 약물 처방 필요성을 결정하는 것과 사용 가능한 치료전략들이 늘어난 가운데 적절한 치료전략을 선택해야 한다는 점을 꼽으며 알고리듬의 의의를 설명했다. 추가적으로 NAMS는 “알고리듬 사용이 익숙해지면 환자별 소요시간은 2~3분 정도다”며 임상현장에서의 적용 가능성도 함께 언급했다.

알고리듬, 누구에게 적용하는가
알고리듬은 45세 이상 폐경증상이 나타난 여성과 연령에 상관없이 자궁절제술을 받은 여성들을 대상으로 하고 있다. 45세 미만 여성이나 폐경증상이 명확하지 않은 여성, 자궁내막절제술, 프로게스틴-분비 기기 등을 적용하고 있는 이들에게는 알고리듬을 적용하기에 앞서 추가적인 평가가 필요하다고 설명했다. 또 12개월마다 또는 건강상태가 바뀔 때마다 알고리듬의 각 단계에 대한 재평가를 시행토록 했다.

알고리듬의 시작은 중등도~중증 안면홍조증, 식은땀, 비뇨생식기 증상 여부다. NAMS는 “이들 증상이 일상생활에 장애가 될 수 있고, 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있으며 수면장애도 야기할 수 있다”고 설명했다.
알고리듬에서는 1차적으로 중등도~중증 혈관운동증상(전신성 호르몬요법에 대한 1차 적응증), 치료에 관련된 환자의 반응평가, 전신성 호르몬요법의 금지사항 여부 평가, 폐경 후 시간, 심혈관질환, 유방암의 위험도, 환자의 위험 대비 혜택 등을 평가하도록 했다.

특히 NAMS는 “유방암 관련 위험도가 높은 환자들은 반드시 비호르몬 치료전략을 고려해야 한다”고 강조했다.

이에 안면홍조증·식은땀 증상이 있을 때는 유방암과 함께 정맥혈전색전증, 관상동맥심질환, 뇌졸중·일과성허혈발작 등 호르몬요법에 금기사항이 없을 경우 자궁절제술을 시행받은 이들에게는 에스트로겐 단독요법을, 시행받지 않은 이들에게는 에스트로겐 + 프로게스토젠 병용요법을 권고했고, 합성 에스트로겐 + 바제독시펜 복합제도 고려할 수 있다.

여기에 더해 호르몬요법의 유해사건에 대한 절대 위험도는 고령보다 젊은 여성에서 더 낮은 것으로 나타났다. 연령에 따른 차이는 자궁절제술을 받은 여성 중 에스트로겐 단독요법 환자에서만 나타났다.
안면홍조증·식은땀 증상이 없는 경우에는 질건조 또는 질통증 등 비뇨생식기 증상 여부를 확인해 증상이 없을 때는 호르몬요법을 피할 것을 권고했고, 비뇨생식기 증상이 있을 때는 유방암, 내분비 암, 호르몬민감성 암종 여부를 확인해 암종이 없을 때는 질윤활제 및 수분보충제를 투여하고, 효과가 없을 경우 저용량 질투여 에스트로겐, 오스페미펜도 고려할 수 있다.

호르몬요법에 대한 금기사항이 있을 때는 SSRI나 SNRI에 대한 금기사항 여부를 확인하고, 금기사항이 없을 때는 저용량의 파록세틴 또는 벤라팍신, 에시탈로프람을 권고하도록 했다. SSRI, SNRI에 대한 금기사항이 있을 경우는 가바펜틴, 프레가발린, 클로니딘을 고려하도록 했다<그림>. 

폐경여성 관리의 주의점
NAMS는 “폐경호르몬요법은 혈관운동증상과 다른 폐경증상들을 관리하는 데 있어서 중요한 역할을 한다. 하지만 호르몬요법의 합리적인 사용은 치료의 잠재적인 혜택과 위험 간 균형을 고려해야 한다”고 말했다.

이에 이번 알고리듬이 관련 근거들을 기반으로 하고 있다는 점을 강조했다. 특히 “WHI 연구와 다른 무작위임상시험들은 호르몬요법의 혜택과 위험도에 대한 정보를 제공하고 있고, 저용량 및 경피제제가 위험도를 최소화할 수 있다는 가능성도 함께 제시하고 있다”고 부연했다.