Practice Bulletin 2014

미국산부인과학회(ACOG)는 올해 초 폐경관련 치료에 대한 가이드라인을 개정한 바 있다. 2년 만에 부분개정된 내용으로 그간 발표된 최신의 근거들을 담았다.

가이드라인 위원회는 “호르몬요법에 대한 주요한 부분은 그대로지만, 폐경여성에서 호르몬 요법 외 부분에 대해 최근 업데이트된 내용을 담았다”고 설명했다.

가이드라인에서 제시하고 있는 비호르몬요법은 대부분 혈관운동증상 관리전략으로 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI), 선택적세로토닌 및 노르에피네프린재흡수억제제(SSNR) 등이 제시됐다. 우선 호르몬요법에 대해서는 WHI(Women’s Health Initiative) 연구 결과를 제시했다. WHI 연구에서 에스트로겐과 프로게스틴 등 호르몬요법이 정맥혈전색전증과 유방암 위험도를 높이는 것으로 나타났지만, 가이드라인에서는 2013년에 발표된 분석결과 합성 에스트로겐(CEE)와 메드록시프로게스테론 아세테이트가 혜택이 더 컸다는 점을 강조했다.

이와 함께 지난해 발표한 경피 호르몬이 경구 호르몬보다 더 안전하다는 내용도 담았다. 여기에 더해 일부 여성에서는 혈관운동증상이 지속되는 경우가 있기 때문에 65세가 지나도 약물투여를 지속할 것으로 당부했다.

반면 프로게스틴 단독사용은 유방암 위험도를 높일 수 있고, 테스토스테론은 혜택 없이(성만족감 향상) 다양한 문제를 일으킬 수 있다는 점도 지적하고 있다.

비호르몬요법에서는 최근 미국식품의약국(FDA)에서 승인받은 2가지 약물에 대해서도 언급했다. 바제독시펜(bazedoxifene)과 오스페미펜(ospemifene)으로, 바제독시펜은 안면홍조증 치료와 골다공증 예방에 CEE + 프로게스틴 대신 투여하고, 오스페미펜은 질건조증에 적응증을 가지고 있다. 하지만 새로운 제제들의 위험도와 관련된 장기간 자료는 필요하다고 덧붙였다.

북미, 유럽, 아·태 지역의 여성건강 관련 학회들이 폐경호르몬요법(MHT)과 관련해 타이밍이론을 중심으로 하는 합의성명을 도출했다. 국제폐경학회를 필두로 미국재생의학회, 아시아태평양폐경연맹, 미국내분비학회, 유럽폐경·남성갱년기학회, 국제골다공증재단, 북미폐경학회 등 7개 관련 단체들이 오랜 기간 논란의 중심이 돼 온 MHT의 위험 대비 혜택에 대해 컨센서스(consensus)를 만들어낸 것이다. 국제폐경학회 저널 CLIMACTERIC 2013;16:203-204에 발표된 합의성명은 MHT에 적용되는 타이밍이론을 공식적으로 인정했다는 점에서 주목된다.

효과 극대화 위해 타이밍이론 적용
“MHT는 어떤 연령대에서든 폐경과 관련된 혈관운동성 증상의 치료에 가장 효과적이다. 하지만 60대 이전 또는 폐경 후 10년 이내의 증상 여성에게 사용될 경우에 혜택이 위험을 상회할 가능성이 높다.”
합의성명은 안면홍조 등으로 대변되는 폐경증상의 치료에 호르몬요법이 가장 효과적이라는 점을 다시 한 번 명확히 했다. 하지만 연이어 단서조항이 따라 붙는데, 바로 타이밍이론과 관련된 내용이다. 성명은 60대 이전 또는 폐경 후 10년 이내의 적용을 치료효과를 극대화시킬 수 있는 기간으로 강조했다.

골절위험
“MHT는 60세 이전 또는 폐경 후 10년 이내의 위험군 여성에서 골다골증과 관련된 골절의 예방에 효과적이며 적절한 전략이다.”
골절위험의 감소는 MHT의 주된 혜택으로 알려져 있다. WHI를 비롯해 위험과 혜택을 놓고 서로 상반된 결과를 보고한 여러 연구들, 그리고 관련 학회의 가이드라인들도 이 부분에서는 전반적으로 한목소리를 내고 있다. 합의성명에서는 역시 60세 이전 또는 폐경 후 10년 이내의 타이밍이 전제됐다는 점이 주목할 만하다.

심혈관 혜택
“60세 이전 또는 폐경 후 10년 이내 여성에서 에스트로겐 단독 표준용량의 MHT가 관상동맥 심장질환과 사망률을 감소시킬 수도 있다(may decrease)는 것이 무작위 임상연구, 관찰연구, 메타분석 등을 통해 지지받고 있다.”

심혈관 혜택과 위험은 MHT 논란의 핵심이다. 성명은 이 부분에서도 타이밍이론을 적용해 60세 이전, 폐경 후 10년 이내 여성에서 혜택이 있을 수도 있다는 쪽에 무게를 실었다. 하지만 “may decrease”라는 용어를 사용하며 심혈관 혜택에 대한 명확한 결론은 유보했다.

에스트로겐과 프로게스토젠의 병용과 관련해서는 “해당 시기의 여성에서 사망률은 비슷한 수준이며, 대부분의 무작위 임상연구에서 관상동맥 심장질환의 유의한 감소나 증가가 없었다”고 밝혔다. 60세 이전 또는 폐경 후 10년 이내의 여성에서 MHT가 적어도 심장질환을 증가시키지는 않는다는 데는 컨센서스가 형성된 것으로 보인다. 한편 성명은 “경구 MHT 사용 시에는 정맥혈전색전증(VTE)과 허혈성 뇌졸중 위험이 증가하지만, 60세 이하 연령대에서는 절대 위험도가 낮다”며 다시 타이밍이론을 강조했다.

유방암
“MHT에 의해 기인하는 유방암 위험은 적고 치료를 중단한 후에는 위험이 감소한다.”
성명은 “50세 이상 여성에서 MHT와 유방암 위험의 연관성은 복잡한 이슈”라며 “주로 에스트로겐에 프로게스토젠을 추가하는 요법이나 치료의 기간과 연관된다”고 밝혔다. 그러면서도 “MHT 자체가 유방암 위험을 높이는 경우는 많지 않다”며 치료중단 후 위험이 감소된다는 점을 강조했다. 하지만 “안전성 데이터가 유방암 생존 여성에서 MHT의 사용을 지지하지 않는다”며 주의를 당부했다.
                                                                                     / 이상돈 기자 sdlee@monews.co.kr