올해 800곳 실사 예정
우리나라는 심평원이 복지부를 지원하는 형태로 이 업무를 진행하고 있다. 법적 근거로는 국민건강보험법 84조 2항에 의해 시행되고 이 법 85조에 근거해 업무정지처분 및 행정처분을 하고 있다.
실사의 종류는 정기와 특별로 구분된다.
정기 실사는 자율시정 통보 또는 의료 단체 현지 지도에도 불구하고 자율지표가 개선되지 않은 요양기관을 대상으로 하고 있다.
특별실사는 검찰에 요양기관이 고발됐거나 민원 다발 요양기관 등을 대상으로 진행하고 있다.
즉, 특별실사는 검찰에 고발된 경우와 언론에 보도된 요양기관 등 사회적 물의를 일으킨 기관이나 심평원 및 건보공단 실사 의료기관으로서 선정 기준에 해당되는 곳이 그 대상이다.
또 심평원과 건보공단에 제기된 만원처리 결과 부당 사항이 과당하게 발생한 병원급 이상 요양기관도 해당된다. 특히 특별실사는 심평원이 동일수진자, 반복 청구율, 처방 집중률, 복합 상병 청구 빈도 등을 감안해 개발한 상시분석-모니터링 시스템 및 데이터마이닝 기법에 의해 부당청구 개연성이 큰 요양기관도 포함된다. 이외에 특별실사는 과잉, 편법 진료의 개연성이 있는 진료 과목과 진료 형태, 건보 급여 정책의 조기 정착을 위해 사후 관리가 필요한 분야 등을 기획으로 실시하는 기획 실사가 그 종류다.
지난해 실사받은 기관은 의원을 포함 모두 775개 기관이다. 이는 지난해 목표 700개 기관보다 75개 곳이 초과된 것이다. 올해는 800개 기관을 목표로 하고 있다. 실사 결과에 대한 행정 처분은 월평균 부당금액과 부당 비율에 의해 업무 정치 처분을 내린다. 진료 기록부 등 관련 서류를 제출하지 않았거나 실사 거부. 방해한 경우 180일 또는 1년에 해당하는 과징금 처분 등을 받는다. 면허 정지는 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 허위로 청구한 경우이다.
문의는 심평원 급여조사실(02-705-9814번)로 하면 된다.