미국심장협회(AHA)와 미국뇌졸중협회(ASA)가 뇌졸중 1차 예방에 대한 가이드라인을 업데이트했다(Stroke 10월 28일자 온라인판).

3년만에 업데이트된 이번 가이드라인에서 가장 눈에 띄는 부분은 뇌졸중 위험도 평가에 지난해 발표된 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA)의 죽상동맥경화증 심혈관질환(ASCVD) 위험도 척도를 적용토록 한 부분이다. 가이드라인에서는 "ASCVD 위험척도를 통한 뇌졸중 위험도 평가가 환자와 의사에게 잠재적인 뇌졸중 위험도를 평가하는데 유용할 것"이라고 설명했다.

이와 함께 이상지질혈증 환자의 뇌졸중 예방을 위한 관리전략에도 ASCVD 위험척도 적용을 권고했다.
여기에 더해 고혈압, 심방세동, 기타 심장질환, 무증상 경동맥협착증, 편두통, 항혈소판제제와 아스피린에 대한 권고사항도 새롭게 제시됐다.

▲최신 ACC·AHA 가이드라인 적극 적용

이번 가이드라인에서 나타나는 주요한 변화는 지난해 발표돼 논란을 야기하고 있는 ACC·AHA 지질, 고혈압, ASCVD 위험도 평가 가이드라인의 내용을 적극 적용하고 있다는 점이다.

우선 1차 뇌졸중 위험도 평가에서는 ASCVD 위험척도를 주요 도구로 제시했다(Class Ⅱa, Level of Evidence B). 가이드라인에서는 "ASCVD 위험척도를 통해 단일 위험요소가 있는 환자 중 치료효과가 있는 환자군과 치료를 시행하지 않아도 되는 환자들을 구분하는데 도움이 될 것"이라고 설명했다.

단 "ASCVD 위험척도는 임상의는 물론 환자들에게도 잠재적인 위험도를 평가할 수 있다는 점에서 유용하지만, 치료전략을 결정할 때는 환자의 전반적인 위험도를 종합적으로 고려해야 한다"는 점을 당부했다.
이상지질혈증 환자의 뇌졸중 예방을 위한 관리전략도 ASCVD 위험척도의 결과를 기반으로 시행하도록 했다. 이상지질혈증 환자들 중 ASCVD 위험척도의 10년 위험도가 높은 이들은 허혈성 뇌졸중 예방을 위해 생활습관개선과 함께 스타틴 치료를 권고했다(Ⅰ, A).

스타틴 외 치료전략의 적용에 대한 권고사항도 제시하고 있다. 나이아신은 저HDL-C 또는 높은 Lp(a)를 보이는 환자에게 고려할 수 있다. 하지만, 허혈성 뇌졸중 예방효과에 대해서는 근거가 부족하다는 단서를 달았다. 또 근육병 위험도 증가에 대한 주의도 강조했다(Ⅱb, B).

피브린산 유도체(피브레이트 제제)는 고중성지방혈증 환자에게 고려할 수 있도록 했다. 하지만 이 역시 허혈성 뇌졸중 예방 효과에 대해서는 근거가 충분치 않다고 부연했다(Ⅱb, C).

추가적으로 스타틴을 투여할 수 없는 환자에 대한 대안으로는 뇌졸중 예방효과에 대한 근거는 부족하지만 피브린산 유도체, 담즙산수치, 나이아신, 에제티미브 등을 고려할 수 있다고 덧붙였다(Ⅱb, C).

이와 함께 당뇨병 환자의 뇌졸중 예방을 위한 혈압 목표 기준은 지난해 발표된 ACC·AHA·미국질병통제예방센터(CDC)의 고혈압 가이드라인의 기준을 인용, 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 90mmHg 미만으로 조절하도록 했다(Ⅰ, A).

추가적으로 다른 위험요소를 동반했을 경우 뇌졸중 위험도 감소를 위해 스타틴을 권고했고(Ⅰ, A), 아스피린에 대해서는 기존 '투여할 수 있다'는 내용에서 '유용하지만 ASCVD 10년 위험도가 낮은 환자에서는 효과가 불분명하다(Ⅱb, B)'는 내용으로 개정했다. 스타틴 + 피브레이트 병용요법은 당뇨병 환자의 뇌졸중 위험도 감소 목적으로 권고하지 않았다(Ⅲ, B).

▲고혈압·심방세동·아스피린 관련 권고사항 추가

이번 가이드라인에서는 고혈압과 심방세동에 대한 새로운 권고사항들이 추가됐다. 고혈압에서는 주기적인 혈압 평가와 생활습관개선, 약물치료 전략 등 치료전략에 대한 유지관리를 우선 권고했다(Ⅰ, A). 가이드라인에서는 "고혈압은 뇌졸중의 가장 중요한 위험요소이고 80세 이상 연령대에서도 예방효과가 확인됐다"며, "특정 약제의선택보다 전반적인 혈압의 감소가 더 중요하다(Ⅰ. A)"고 강조했다. 목표 혈압은 140/90mmHg 미만으로 제시했다(Ⅰ, A).

뇌졸중 1차 예방의 맥락에서 수축기혈압 120~139mmHg, 이완기혈압 80~89mmHg인 전기 고혈압 환자들도 혈압과 생활습관개선 정도를 매년 평가하도록 했고(Ⅰ. A), 자가혈압 평가도 혈압 관리률 향상전략으로 제시했다(Ⅰ. A).

심방세동 부분에서는 뇌졸중 위험도 평가도구로 CHA2DS2-VASc 척도를 제시했다. 이에 판막성 심방세동 환자 중 CHA2DS2-VASc 2점 이상이면서 수용가능한 낮은 출혈 합병증 위험도를 보이는 뇌졸중 고위험군에게는 장기간 INR 2~3의 와파린의 항응고 치료를 권고했다(Ⅰ, A).

비판막성 심방세동 환자에서도 CHA2DS2-VASc 2점 이상, 수용 가능한 낮은 출혈 합병증 위험도를 보이는 고위험군에게 경구용 항응고제 치료를 권고했다(Ⅰ).

경구용 항응고제로는 INR 2~3의 와파린(A), 다비가트란(B), 아픽사반(B), 리바록사반(B)을 제시했다.
추가적으로 비판막성 심방세동 환자 중 CHA2DS2-VASc 0점일 경우 항혈전치료를 생략할 수 있고(Ⅱa, B), CHA2DS2-VASc 1점, 출혈 합병증 위험도가 낮을 경우 항혈전치료, 항응고치료, 아스피린 치료의 제외도 고려할 수 있다(Ⅱb, C)는 단서조항을 달았다.

한편 항혈전요법은 각 환자의 두개내 출혈 등 위험요소, 비용, 내인성, 환자의 선호도, 잠재적인 약물의 상호작용, 와파린에 대한 치료가능한 INR 시간 등 임상적 특징을 고려해서 시행한다.

또 65세 이상 환자의 경우에는 심전도를 통한 주기적인 심방세동 선별검사를 고려토록했다(Ⅱa, B).

▲아스피린 및 항혈소판제

아스피린 관련 권고사항들은 지난 가이드라인과 방향성에 변화가 있다. 가이드라인에서는 "지난 가이드라인에서는 무증상 남성 환자에서 예방적인 아스피린 투여가 심장에는 혜택이 있지만 뇌졸중에는 혜택이 없다고 제시했지만, 이번 가이드라인에서는 남성의 관상동맥사건 감소, 여성에서는 뇌졸중 감소효과가 있다고 제시했다"고 정리했다.

이에 권고사항에서는 아스피린(1일 81mg 또는 2일 100mg)이 당뇨병 환자를 포함한 여성 환자의 1차 뇌졸중 예방에 유용하다(Ⅱa, B)고 권고했고, ASCVD 10년 위험도가 10% 초과인 이들에서는 아스피린 투여가 심혈관질환 예방 효과가 크다(Ⅱa, A)고 제시했다.

단 아스피린은 위험도가 낮은 환자, 다른 위험요소가 없는 당뇨병 환자의 1차 뇌졸중 예방에 권고하지 않았다(Ⅲ, A).

또 만성 신장질환(사구체여과율 45mL/min/1.73㎥ 미만) 환자의 1차 뇌졸중 예방에도 효과가 있지만, 사구체여과율이 30mL/min/1.73㎥ 미만인 4~5기의 중증 신장질환 환자에는 투여하지 않도록 했다(Ⅱb, C).

이외 항혈소판제로는 유일하게 실로스타졸만 말초동맥질환 환자들의 1차 뇌졸중 예방 전략으로 이름을 올렸다(Ⅱb, B).
 
▲기타 심장질환

이번 가이드라인에서는 판막협착증, 좌심방혈전증 등 여러 심장질환이 동반된 환자에서의 예방전략도 정리했다. 주된 관리전략은 항응고요법으로 우선 동박절을 포함한 판막협착증. 색전성 사건 병력 환자에게 항응고요법을 권고했고, 좌심방혈전증 환자에게도 적용가능하다고 정리했다(Ⅰ, B).

특히 인공판막수술을 받은 환자에 대해서는 위험요소가 없으면서 이엽성 인공판막 또는 단일 틸팅 판으로 대동맥 판막 치환술을 받은 환자에게 INR 2~3의 와파린과 저용량 아스피린을(Ⅰ, B), 그 외 다른 인공판막으로 판막 치환술을 받은 환자에게는 INR 2.5~3.5의 와파린과 저용량 아스피린을 권고했다(Ⅰ, B).

또 생체인공삽입물로 대동맥 또는 판막치환술을 받은 환자에게는 아스피린을(Ⅱa, B), 생체인공삽입물로 대동맥 또는 판막치환술을 받은 후 3개월 째에는 INR 2~3의 와파린 투여를 고려할 수 있다(Ⅱa, C)고 권고했다.

이외 심방세동이 없거나 혈전색전증 병력이 없는 심부전 환자에게는 항응고제나 항혈소판제를 권고했고(Ⅱa, A), ST분절상승 심근경색과 무증상 좌심실벽성혈전이 있는 환자에게는 비타민 K 길항제 전략을 고려대상으로(Ⅱa, C), 무증상 중증 판막 협착증과 좌심실용적이 55mm 이상인 환자들에게는 항응고요법을(Ⅱb, B), 중증 판막협착증, 좌심방확대, 심포음파에 음영이 있는 환자,  ST분절상승 심근경색과 전측심첨부 무운동 또는 운동이상상태가 동반된 환자들에게는 항응고요법을 고려할 수 있다(Ⅱb, C)고 권고했다.

한편 좌심방 점액종, 증상성 섬유탄력종과 1cm 이상 또는 이동하는 무증상 섬유탄력종에 대해서는 수술적 중재술을 권고했다(Ⅰ, C).

▲무증상성 경동맥 협착증

무증상성 경동맥 협착증에 대한 내용도 추가됐다. 이 환자군에 대해서는 약물적 처방보다는 수술적 중재술의 적절한 기준을 제시하고 있다. 단 다른 치료전략과의 효과평가에 대해서는 제한적인 근거만 있다는 점을 덧붙였다.

약물요법으로는 아스피린과 스타틴의 1일 1회 처방을 주문했고, 치료가능한 뇌졸중 위험요소들에 대한 관찰과 적절한 의학적 치료 및 생활습관개선을 권고했다(Ⅰ, C).
또 경동맥내막절제술(CEA) 시행 환자들에게도 수술 전후 금기사항이 없는 한 아스피린을 적용토록 했다(Ⅰ, C).

무증상 환자면서 경동맥 내막의 협착이 70% 초과인 환자들 중 뇌졸중, 심근경색, 사망 위험도가 3% 미만인 이들에게는 CEA를 제시했다(Ⅱa, A).

예방적인 경동맥 조영술 및 스텐트(CAS) 시술은 무증상 경동맥 협착증(조영술 결과 60% 이상, 도플러 초음파 결과 70% 이상) 환자에서 고려하도록 했다(Ⅱb, B).

단 합병증 위험도가 높은 무증상 환자들에 대한 CEA 또는 CAS로 경동맥 재관류술에의 효과에 대한 자료는 명확하지 않다(Ⅱb, B)고 덧붙였다.

한편 죽상동맥경화성 협착 50% 초과인 환자에서 질환의 진행정도와 치료적 중재술의 반응을 파악하기 위한 연간 반복적인 듀플렉스 초음파검사는 고려할 수 있지만(Ⅱa, C), 무증상 경동맥 협착증 위험도가 낮은 환자에 대한 선별검사는 권고하지 않았다(Ⅲ, C).

▲생활습관개선

이번 업데이트에서는 가이드라인에서는 식습관, 은동, 비만에 대한 권고사항도 제시하고 있다. 우선 식습관에서는 혈압 강하에 초점을 맞췄다.  이에 미국식이가이드라인(US Dietary Guideline)에서 권고하는 량의 염분 섭취 감소 및 칼륨 섭취 증가를 권고했고(Ⅰ, A), 과일, 야채, 저지방을 중심으로 하고 포화 지방 섭취의 감소를 강조하는 DASH 식단도 같은 등급으로 권고했다(Ⅰ, A).

여기에 더해 가이드라인에서는 혈압 강하를 위한 과일 및 야채 섭취량을 높인 식단이 칼륨의 증가로 이어지기 때문에 뇌졸중 위험도 감소로도 이어질 수 있다(Ⅱa, B)는 점도 강조했다.

이와 함께 육체활동이 뇌졸중 위험도를 감소시킬 수 있다는 점을 강조하며 건강한 성인들은 최소 1주에 3~4일, 1일 당 40분 이상의 중간 강도 또는 고강도 유산소 활동을 하도록 했다(Ⅰ, B).

여기에 더해 BMI 25~29 kg/㎡인 과체중과 BMI 30kg/㎡ 초과인 비만 환자는 혈압 강하를 위해 체중을 감소하고(Ⅰ, A), 체중감소가 궁극적으로 뇌졸중 위험 감소로 이어진다(Ⅰ, B)는 점도 강조했다.