미국고혈압학회(ASH)는 항고혈압제 병용요법 가이드라인을 통해 “안지오텐신전환효소억제제(ACEI)의 추가를 통해 칼슘길항제(CCB)의 내약성 프로파일을 유의하게 개선할 수 있다”며 “이들 약제의 병용으로 충분한 추가적 혈압강하 효과를 얻을 수 있다”고 밝히고 있다.

RAAS억제제가 항교감신경 효과를 통해 디하이드로피리딘 CCB에 동반될 수도 있는 심박동 증가를 완화시키며, 말초부종 역시 부분적으로 누그러뜨린다는 것이다. 한편 RAAS억제제와 이뇨제의 병용과 관련해서는 “추가적인 혈압강하 효과를 충분히 담보할 수 있다”며 “이뇨제가 초기치료 단계에서 RAAS(레닌·안지오텐신·알도스테론시스템)를 활성화시켜 혈관수축과 염분 및 수분저류(salt & water retention)를 야기하는데, RAAS억제제를 추가하면 이러한 이뇨제의 약리학적 보상반응(compensatory response)을 상쇄시킨 상태에서 강압효과를 늘릴 수 있다”고 설명한다.

ACCOMPLISH 연구는 ACEI + CCB와 ACEI + 이뇨제 병용요법의 심혈관 아웃컴을 비교한 대규모의 임상연구다(NEJM 2008;359:2417-2428). 이 연구가 진행될 당시에는 고혈압 치료 시에 최적의 항고혈압제 병용선택에 대해서는 아직 명확한 컨센서스가 확립돼 있지 않은 상태였다. 연구팀은 ACEI와 디하이드로피리딘계 CCB의 병용이 ACEI와 티아지드계 이뇨제의 병용에 비해 심혈관사건 위험을 보다 효과적으로 막아줄 것이라는 가설을 검증키 위해 1만명 이상의 대규모 환자들을 대상으로 임상시험을 진행했다.

수축기혈압이 160mmHg를 초과해 심혈관질환·신장질환·표적장기 손상의 징후가 있는 심혈관 고위험군 고혈압 환자 1만 1506명을 대상으로 ACEI 베나제프릴 + CCB 암로디핀 또는 ACEI 베나제프릴 + 하이드로클로로티아지드 이뇨제 병용요법의 효과를 비교했다. 1차 종료점은 심혈관 원인의 사망, 비치명적 심근경색증, 비치명적 뇌졸중, 협심증 원인의 입원, 관상동맥재형성술의 복합빈도를 평가했다.

연구는 평균 36개월 시점에서 조기종료됐다. 3년에 걸친 관찰 결과, 양 그룹의 평균혈압은 131.6/73.3mmHg 대 132.5/74.4mmHg로 차이가 없었다. 혈압목표치(140/90mmHg) 도달률도 각각 78.5%와 81.7%로 대등했다. 반면, 1차 종료점이었던 심혈관질환 유병 및 사망률은 ACEI와 CCB 병용군이 ACEI와 이뇨제군과 비교해 20% 감소한 것으로 확인됐다(9.6% 대 11.8%, hazard ratio 0.80, P＜0.001). 2차 종료점이었던 심혈관 원인의 사망, 비치명적 심근경색증, 비치명적 뇌졸중의 복합빈도는 ACEI와 CCB 병용군의 위험도가 21% 낮았다(hazard ratio 0.79, P=0.002).

연구팀은 “심혈관사건 위험이 높은 고혈압 환자에서 베나제프릴과 암로디핀의 병용이 베나제프릴과 티아지드 이뇨제에 비해 심혈관사건 위험을 줄이는 데 우수했다”고 밝혔다.