경피적관상동맥중재술(PCI)이 예정된 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에게 사용되는 항혈소판제 티카그렐러의 투여시간을 앞당긴 결과, PCI 후 스텐트혈전증 위험이 유의하게 감소하는 것으로 보고됐다.

ST분절 상승 심근경색증(STEMI) 환자에서 티카그렐러 투약시점을 병원도착 전과 후로 나눠 예후를 비교·분석한 결과다. 병원도착 전 구급차에서 투약할 경우, 병원도착 후 심도자실 투약과 비교해 PCI 전에 관상동맥 병변의 혈류를 개선하는 데는 성공하지 못했으나, PCI 후 스텐트혈전증 위험은 81%까지 줄였다.

ATLANTIC 연구결과를 발표한 프랑스 피티에살페트리에병원의 Montalescot 교수는 “과거 병원도착 전 항혈전제 투여를 통해 STEMI 환자의 관상동맥 재관류를 개선할 수 있었다”며 “PCI 시술을 받는 STEMI 환자에서 원내 티카그렐러 투여를 통해 클로피도그렐 대비 혜택이 입증된 바 있고, 다만 티카그렐러 조기투약의 안전성과 잠재적 혜택에 대해서는 아직 결론이 어렵다”며 연구의 배경을 설명했다.

연구는 매우 흥미롭게 디자인됐다. 증상발현 후 구급차에서 심전도 검사(ECG)를 통해 STEMI로 진단된 환자들을 대상으로 했다. 이 환자들을 병원도착 전 구급차에서 티카그렐러(부하용량 180mg)를 투여하고 도착 후 위약(부하용량)으로 치료하는 pre-hospital 그룹(909명) 또는 구급차에서 위약을 투여받고 도착 후 티카그렐러로 치료하는 in-hospital 그룹(953)으로 무작위 배정됐다.

이렇게 배정된 환자들은 구급차를 통해 PCI 시술을 받기 위해 병원으로 이송됐다. 모든 환자들은 연이어 티카그렐러 90mg 1일 2회 요법으로 30일 동안 치료를 받았다. 1차 종료점은 PCI 전 ST분절 상승의 소실(ST-segment resolution)이 없는 경우와 관상동맥 병변의 혈류회복(TIMI 3 flow)이 없는 경우를 동시에 평가했다.

Montalescot 교수는 STEMI 환자의 증상발현에서 구급차를 통해 병원에 도착해 치료를 받기까지의 시간을 설명했다. 증상발현 후 구급차에서 ECG를 통한 진단까지는 평균 71분, 구급차에서 티카그렐러 또는 위약을 투여하고 병원에 도착해 티카그렐러 또는 위약을 투여하기 까지는 평균 31분이 소요됐다. 즉 병원도착 전 티카그렐러 투여군의 경우 병원도착 후 투여군에 비해 투약시간이 31분 앞당겨진 것이다.

결과는 두 가지 1차 종료점에서 pre와 in-hospital 그룹 간에 유의한 차이가 없었다(ST분절 상승의 소실이 없는 경우 P=0.632, 관상동맥 병변의 혈류회복이 없는 경우 P=0.8214). 병원도착 전 티카그렐러 투여를 통해서도 병원도착 후 투여와 비교해 PCI 전 관상동맥 재관류 개선하지 못한 것이다.

하지만 Montalescot 교수는 “PCI 후 스텐트혈전증에 있어서는 두 그룹 간에 유의한 차이가 있었다”고 밝혔다. PCI 후 30일 시점에서 스텐트혈전증 빈도가 0.2% 대 1.2%로 in-hospital 그룹의 상대위험도가 81% 낮았다(hazard ratio 0.19, P=0.0225). 이에 대해 미국 하버드의대 Elliott Antman 교수는 “31분 차이로 STEMI 환자의 스텐트혈전증 위험을 유의하게 줄일 수 있었다는 것은 놀라운 결과”라고 평가했다.

신규 경구 항응고제(NOAC) 리바록사반이 또 한번 비타민K길항제 대비 임상적 이점을 보고했다. 리바록사반은 심장율동전환술(cardioversion)이 예정된 비판막성 심방세동 환자에서 와파린과 비교해 대등한 심혈관사건 개선 혜택 및 안전성을 입증했다. 특히 리바록사반은 와파린 치료와 비교해 빠른 심장율동전환술을 가능케 하면서 잠재적 예후개선 가능성도 시사했다.

심장율동전환술 전·후 항응고치료
이탈리아 밀라노대학의 Riccardo Cappato 교수는 X-VeRT 연구결과를 발표, “와파린에 비해 신속하게 심장율동전환술을 적용할 수 있도록 하는 리바록사반의 임상적 이점이 시사됐다”고 밝혔다. 심장율동전환술이 예정된 심방세동 환자에게는 시술 전·후 항응고 치료가 적용된다. 충분한 항응고 치료가 없을 경우, 시술 전·후 혈전색전증 위험이 5~7% 정도에 달한다. 현재 대부분의 가이드라인이 심장율동전환술 전·후의 표준 항응고요법으로 비타민K길항제를 내세우고 있다. 하지만 충분한 항응고 효과를 달성하기 위해 최소 3주 정도가 소요된다는 것이 문제다.

X-VeRT
연구는 심장율동전환술이 예정된 비판막성 심방세동 환자에서 비타민K길항제 대비 리바록사반의 심혈관사건 예방 유효성과 안전성을 비교했다. 두 치료전략에 대한 무작위 배정은 조기시술과 지연시술 그룹에서 각각 이뤄졌다. 조기시술 그룹에서는 리바록사반(1일 1회 20mg) 또는 비타민K길항제 치료가 시술 전 1~5일 동안, 시술 후 42일 동안 적용됐다. 지연시술 그룹에서는 시술 전 21일 이상(최대 56일), 시술 후 42일 동안 리바록사반 또는 와파린 치료가 이뤄졌다.

유효성·안전성
유효성 평가결과, 뇌졸중·일과성뇌허혈발작(TIA)·비중추 색전증·심근경색증·심혈관 원인 사망의 복합빈도는 리바록사반군 0.51%(978명 중 5명) 대 비타민K길항제군 1.02%(492명 중 5명)였다. 리바록사반군의 상대위험도가 50% 낮았으나, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(risk ratio 0.50, 95% CI 0.15-1.73). 안전성 평가에서는 주요출혈이 0.61%(988명 중 6명) 대 0.80%(499명 중 4명)로 리바록사반의 위험도가 24% 낮았으나, 역시 통계적으로 유의하지 않았다(0.76, 0.21-2.67). Cappato 교수는 “두 그룹 모두 합해 심혈관사건과 주요출혈이 각각 10명으로 매우 낮은 수치였다는 데 주목할 필요가 있다”고 설명했다.

시술 적용까지의 시간
심장율동전환술 적용까지의 시간은 조기시술 그룹에서는 두 치료 배정 후 1.8일 대 2.1일 시점에서 심장율동전환술이 적용돼 차이가 없었으나(P=0.628), 지연시술 그룹에서는 리바록사반군은 배정 후 24.6일, 와파린군은 33.7일 시점에서 시술이 시행돼 유의한 차이를 보였다(P＜0.001). 예정된 스케줄에 따라 시술된 환자의 비율 역시 지연시술 그룹에서 77.0% 대 36.3%로 유의한 차이가 있었다(P＜0.001). Cappato 교수는 이 같은 차이의 원인으로 비타민K길항제군에서 상당수의 환자들이 시술 전까지 충분한 항응고 효과를 달성하지 못했기 때문으로 분석했다. 실제로 시술 전 충분한 항응고 효과를 달성하지 못한 환자의 비율은 리바록사반군이 1명(0.2%)이었던 반면 와파린군은 95(44.1%)명에 달했다.