A와 B씨는 쌍방폭행 후 입은 상해에 대해 건강보험 진료를 받았다. 국민건강보험공단은 고의적인 상해로 보고 진료비 중 공단 부담금 부분을 환수조치한다고 고지했다.

이에 A씨는 부당하다며 공단에 이의신청을 제기했으나, 건강보험공단은 제14차 건강보험이의신청위원회에서 이를 기각시켰다.

이의신청위원회는 18일 "건강보험은 쌍방폭행 같은 고의의 범죄행위에 원인이 있는 보험사고에는 보험급여를 하지 않는다"며 "공단부담금을 환수고지 한 처분은 정당하기 때문에 이의신청을 기각했다"고 밝혔다.

앞서 지난 1월 A씨는 새벽 OO주점 앞에서 담배를 피우고 있는 B씨에게 시비를 걸며 폭행했고, 이러한 폭행에 대항해 B씨도 A씨를 폭행하는 등 서로 상대방에게 폭력을 행사했다.

이 과정에서 A씨가 뇌진탕의 상해를 입었으며, A씨와 B씨 모두 사법기관에서 폭력행위등처벌에관한법률위반(공동상해)으로 처벌을 받았다.

공단은 A씨가 쌍방폭행으로 입은 부상에 대해 건강보험으로 진료를 받아 발생한 공단부담금 131만8070원을 부당이득금으로 결정하고 지난 6월에 환수고지를 했으나, A씨는 부당하다며 이의신청을 제기했다.

하지만 위원회는 국민건강보험법과 사회적 통념상 용인할 수 없다는 판결을 내렸다.

건보법 제53조제1항제1호에 따르면, '보험급여를 받을 수 있는 사람이 고의로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우 보험급여를 하지 아니한다'고 규정돼있다.

'고의'의 경우 우연성이 결여돼 보험의 원리에 반하고, 사회적으로 비난받는 행위로 인한 보험사고에 보험급여가 이뤄지는 것은 사회연대 의식에 반하기 때문이다.

따라서 위원회는 "쌍방폭력은 해당 규정의 대표적인 사례로, 가해행위가 방어행위인 동시에 공격행위의 성격을 가지므로 어느 일방의 행위만을 공격행위 또는 방어행위로 볼 수 없다"며 기각의 취지를 밝혔다.

또한 "자신에게 상해의 결과가 초래될 가능성을 예견·인용한 상태에서 행해지는 폭력으로, 사회통념상 용인될 수 없는 형법상 범죄행위에 해당한다"고 부연했다.

다만 타인의 폭행으로부터 자신을 보호하거나 피하려고 적극적인 반격행위가 아닌, 최소한의 저항 내지는 본능적 방어행위를 하다 상대방에게 경미한 상해를 가한 경우에는 건강보험 급여가 인정된다.