[ESC 2014] 고혈압
ADVANCE 확대관찰 결과, 초기·적극 혈압조절 임상혜택 장기 유지돼
ADVANCE-ON·혈압, UKPDS-10·혈당, ASCOT-11·지질 모두 legacy effect 지지
유럽심장학회(ESC)에서 처음 공개된 ADVANCE-ON 연구에 따르면, 당뇨병 환자에서 집중 혈압조절을 통해 심혈관사건 위험을 개선할 수 있었던 ADVNCE 연구의 생존 환자들을 장기적으로 확대관찰한 결과 초기의 임상혜택이 계속 유지된 것으로 나타났다.
전문가들은 이를 두고 초기의 적극적인 혈당조절을 통해 미세혈관 및 대혈관합병증을 10년 이상 장기적으로 개선할 수 있었던 당뇨병 환자에서의 'legacy effects'가 항고혈압제를 통한 고혈압 치료에서도 확인된 것 아니냐며 놀라워 했다. 'legacy effects'는 적극적인 혈당치료의 효과를 검증한 UKPDS 연구에서 이미 개념이 정립된 있다.
△UKPDS-10
신규 당뇨병 환자에서 생활요법과 약물치료의 적극적인 혈당조절과 합병증 예방효과를 검증한 UKPDS 연구에서는 유의한 미세혈관합병증 감소효과를 확인할 수 있었다.
그런데 이 연구가 종료된 후 또 다시 10년을 연장해 관찰한 결과(UKPDS-10), 시험군과 대조군의 당화혈색소(A1C) 차이가 소실된 후에도 미세혈관합병증 감소효과가 유지되는 것은 물론 심혈관합병증 역시 유의한 감소로 귀결된 것이다.
이를 두고 학계에서는 초기에 적극적으로 혈당을 조절하는 것이 장기적인 합병증 혜택에 있어 유리한 고지를 선점하는 것이라며, 초기 혈당조절의 중요성을 강조하는 동시에 'legacy effects' 개념을 적용했다.
△ASCOT-11
스타틴을 통한 이상지질혈증 치료에서도 이 같은 개념이 설득력을 얻고 있는 가운데, ASCOT-11 연구가 그 근거를 제시하고 있다.
아토르바스타틴의 심혈관사건 개선 혜택을 검증한 ASCOT-LLA 연구가 조기종료된 후 역시 확대관찰을 실시한 결과(ASCOT-11), 아토르바스타틴군의 1차 종료점 상대위험도가 위약군에 비해 여전히 유의하게 낮은 수치를 유지됐다.
더불어 ASCOT-LLA 종료시점에서 통계적으로 유의하지 않았던 사망률의 차이까지도 확대관찰에서는 유의한 감소로 귀결됐다.
△ADVANCE
ADVANCE 연구는 당뇨병 환자에서 혈압의 높고 낮음에 관계 없이 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 이뇨제 고정용량 병용요법을 통한 집중 혈압강하 전략을 조기에 적용했을 경우 궁극적인 대혈관 합병증, 즉 심혈관사건 위험을 개선할 수 있다는 것을 보고했다.
제2형 당뇨병 환자 1만 1140명을 대상으로 페린도프릴과 인다파미드 병용요법의 주요 심혈관 및 미세혈관 합병증 위험감소 효과를 평균 4.3년간 관찰한 결과, 위약군 대비 페린도프릴 병용군의 혈압강하 정도는 5.6/2.2mmHg로 나타났다.
이는 곧 합병증 위험감소로 이어져, 병용군의 주요 심혈관 또는 미세혈관사건이 위약군 대비 9%(P=0.04) 유의하게 감소했다. 심혈관 원인 사망은 18%(P=0.03), 모든 원인으로 인한 사망은 14%(P=0.04) 감소해 모두 유이한 효과를 나타냈다.
△ADVANCE-ON
호주 조지국제보건연구원의 John P Chalmers 교수팀은 이 ADVANCE 연구가 종료된 후에, 남은 생존자(1만 1140명 중 8494명)들을 대상으로 5.9년(중앙값)의 확대관찰을 진행했다. 결과는 ADVANCE 종료 후 두 그룹 간에 혈압의 차이가 소실됐음에도 불구하고, ADVANCE를 통해 적극적으로 혈압을 조절했을 당시의 전체 사망률과 심혈관 원인 사망의 감소효과가 다소 완화되기는 했으나 계속 유의한 상태를 유지했다(사망률 hazard ratio 0.91, P=0.03, 심혈관 원인 사망 0.88, P=0.04).
다만 ADVANCE 당시 통계적으로 의미 있는 차이를 보였던 주요 심혈관사건 복합빈도는 ADVANCE-ON 연구에서 유의성을 상실했다(0.92, P=0.06).
ESC 현장에서 연구를 발표한 Chalmers 교수는 이번 확대관찰 결과를 놓고 "심혈관사건과 이로 인한 사망위험을 최소화하기 위해서는 제2형 당뇨병 환자에서 장·단기적으로 혈압을 적극 조절하는 것이 중요하다"고 강조했다.
한편, 이번 연구에 대한 논평을 내놓은 스웨덴 스톡홀름의 Lars Ryden 교수는 ADVANCE 연구에서 혈당강하 전략 또한 함께 진행됐다는 점을 상기시키며, ADVANCE-ON 결과에 혈당조절의 'legacy effect'가 작용한 것 아니냐는 의문을 제기했다.