심혈관질환이 제2형 당뇨병 환자의 가장 중요한 사망 원인이고, 사망률을 줄이기 위해서는 고혈당 뿐만 아니라 고혈압과 이상지질혈증을 조절해야 된다는 것을 UKPDS와 STENO-2 연구 등을 통해서 알 수 있다. 최근 발표된 JNC 8, 2013 ACC/AHA 콜레스테롤 가이드라인과 대한당뇨병학회 진료지침에서 당뇨병환자의 고혈압과 고지혈증 치료에 대해서 알아보겠다.

당뇨병 환자의 고혈압 치료
고혈압은 고혈당에 의한 미세혈관 합병증을 증폭시키는 역할을 하기 때문에 당뇨병에 의한 합병증을 일으키는 심각한 위험인자 중의 하나이다. 고혈압은 고혈당 그 자체 보다는 대혈관합병증의 위험인자로서 임상적인 의미가 있다. 대한당뇨병학회 진료지침에서는 당뇨병 환자는 병원 방문 시마다 혈압을 측정하고, 목표 혈압은 140/80mmHg 미만(JNC 8은 140/90mmHg 미만)으로 권고하고, 혈압을 조절하기 위한 1차약제로는 레닌-안지오텐신-알도스테론 차단제(RAS blocker)인 ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 억제제(ARB)의 사용을 권고하고, 1차약제로 조절이 충분치 않은 경우, 서로 다른 기전의 약물들(칼슘차단제, 이뇨제)의 병용요법을 권고하고 있는<그림 1> 반면, JNC 8에서는 티아지드(thiazide) 계열의 이뇨제, ACE 억제제, ARB와 CCB(칼슘채널차단제)를 사용할 수 있게 1차치료제로 여러 계열의 약물을 권고하고 있다. 중요한 점은 고혈압의 약물치료는 지속적으로 해야 심혈관질환을 예방하는 효과가 유지된다고 권고하고 있다는 것이다.

당뇨병 환자의 고지혈증 치료
제2형 당뇨병의 동맥경화 유발성 이상지질혈증(중성지방 증가, HDL 콜레스테롤 감소, 작고 치밀한 LDL 콜레스테롤 증가)이 심혈관질환 위험을 증가시켜서 당뇨병 환자의 혈중 지질이상은 적극적으로 교정해야 한다고 권고하고 있다.

대한당뇨병학회에서는 당뇨병 환자의 1차적인 이상지질혈증의 치료 목표는 LDL 콜레스테롤을 100mg/dL 미만으로 낮추고, 중성지방 ＜150mg/dL, 고밀도지단백콜레스테롤 ＞40mg/dL(남자), ＞50mg/dL(여자)이고, 심혈관질환이 있거나 심혈관질환 고위험 당뇨병환자의 경우 LDL 콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절하자고 권고하고 있다. 또한 당뇨병 환자의 혈중 지질이상의 치료시 Non-고밀도지단백콜레스테롤, Apo B 등도 치료목표로 사용할 수 있다고 권고하고 있다.

ACC/AHA에서 발표한 2013년 ‘ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults’는 이전과는 접근방법이 상당히 다른 이상지혈증 치료 가이드라인을 발표하였다.  NCEP-ATP III나 ESC/EAS 가이드라인과 같은 이전의 권고안들이 LDL 콜레스테롤 및 non-HDL 콜레스테롤의 목표값을 동맥경화성 심혈관질환(Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD) 위험에 따라 달리 정하였다면, 이번 가이드라인에서는 LDL 콜레스테롤 및 non-HDL 콜레스테롤의 목표값에 대한 내용을 없앤 것이 특징이며, RCT 연구에만 근거하여 4가지 스타틴 치료가 필요한 환자군을 제시하여 이 환자군에는 high or moderate-intensity 스타틴을 투여하고, 이 그룹에 해당하지 않을 경우 ASCVD의 10년 또는 lifetime risk를 Pooled Cohort Equation을 이용해 계산하여 7.5%를 초과할 경우 스타틴을 투여할 것을 권고하고 있다.

당뇨병 환자에서는 40~75세 연령에서 LDL 콜레스테롤 70~189mg/dL이면 스타틴을 사용하고, 10년 심혈관질환 발생 위험도가 7.5% 이상이면 high-intensity 스타틴 치료로 시작하고 7.5% 미만이면 moderate-intensity 스타틴 치료를 권고하고 있다<그림 2>. 당뇨병 환자의 이상지혈증은 HDL 콜레스테롤과 중성지방 이상까지 포괄하는 종합적 병태라는 점을 이해하고 이에 대한 치료전략이 필요하며, 추후 많은 논의가 필요할 것으로 생각된다.

참고문헌
1. 2013 대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침
2. 2014 Evidence-based Guideline for the Management of High BP in Adult: Report from the Panel Member appointed to the JNC8: JAMA, Dec 18 2013.
3. 2013 ESH/ESC Guidelines for management of arterial Hypertension; Eur Heart J.,June 2013.
4. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013 Nov 12 [Epub]. http://dx.doi. org/10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.
5. Robinson JG. 2013 ACC/AHA cholesterol guideline for reducing cardiovascular risk: what is so controversial? Curr Atheroscler Rep 2014;16:413.