증례

▷ 연령 70세
▷ 성별 여성
▷ 진단명 제2형 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 뇌졸중
▷ 발병시기 20년 전 진단
▷ 주요 증상 허약감, 지속적인 식욕부진, 오심, 속 쓰림 등 위장관 증상
▷ 과거 치료력 glipemiride 4mg + metformin 1000mg + voglibose 0.6mg/day
ARB + thiazide + CCB(복합제), atorvastatin 10mg
항혈소판제, 소화제
정형외과(OA) 골다공증 치료제(주 1회), 칼슘 및 비타민 D 제제
▷ 진단 검사
- 혈압: 136/86mmHg, 맥박수: 82회/분
- 신장: 156cm, 체중: 58kg, BMI 13.8kg/㎡
- FBS: 164mg/dL, HbA1c: 8.9%
- 식후 2시간 자가혈당측정치: 300mg/dL 이상
- BUN/Cr: 26.2/1.0mg/dL, eGFR: 54.8mL/min/1.73㎡

치료 경과
Glipemiride 4mg + metformin 1000mg + voglibose 0.6mg/day를 기저인슐린(basal insulin) 18U + linagliptin 5mg으로 변경하여 투여했다. 혈압강하제, 고지혈증 치료제, 항혈소판제를 제외한 다른 약제는 투여를 중단했다. 같이 거주하는 자녀분이 아침에 자가혈당측정과 함께 기저 인슐린을 투여하고, 환자는 식후에 linagliptin 5mg을 복용했다.

매일 공복혈당(FBS)을 측정하여 기저인슐린 용량을 조절할 것과 식사를 거르지 않도록 주의를 줬다.
Metformin 중단으로 식욕 부진 증상이 서서히 회복됐고 설폰요소제의 중단으로 저혈당 증상이 개선됐다. 환자가 복용하는 약제의 개수가 많이 줄어 경구 혈당강하제는 7정에서 1정으로 감소했다. 복용하는 약제 수의 감소와 함께 환자의 식욕이 증가하고 위장관 증상이 개선됐다. 심한 허약감에 거동이 어려웠으나 혈당이 조절되면서 실내에서 혼자 걸을 수 있을 만큼 생활하는 정도의 상태가 회복됐다.
4개월 후 공복혈당 126mg/dL, 당화혈색소(HbA1c) 7.5%로 개선됐고, 저혈당 증상은 나타나지 않았다.

증례 해설
노인 환자, 특히 여러 동반 질환이 있는 경우에는 많은 수의 약제를 복용하게 된다. 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 및 여성의 경우에는 골다공증과 여러 관절 및 위장관 증상들이 동반돼 있는 환자를 흔히 볼 수 있다. 그런 환자들을 보면 약제 복용만으로도 배가 부를 만큼 한 주먹의 약제를 복용하는 경우가 흔해 여러 약제로 인한 뜻하지 않은 상호작용, 부작용 등이 필연적으로 생길 수 밖에 없겠다는 생각이 든다.

이 환자의 경우에도 당뇨병의 유병기간이 길어지면서 여러 약제를 병용하고 있었다. Metformin, bisphosphonate 약제들의 위장관에 대한 부작용으로 식욕이 급격히 감소하고 설폰요소제로 인한 저혈당 증상이 빈번하게 발생해, 없는 입맛을 돋우고 저혈당 증상을 극복하기 위해서 국수, 빵, 떡, 과일, 사탕을 자주 먹게 되는 상황이 발생한 것이다. 이 경우에는 약제를 현명하게 줄일 수 있는 방법을 생각해 봐야 한다. 기저인슐린의 사용으로 공복혈당을 조절하고 DPP-4 억제제로 식후혈당을 조절하게 되면 저혈당 발생을 최소화하며 혈당을 개선할 수 있다. 저혈당 발생이 없어지면 환자들의 당질 섭취를 줄여갈 수 있기 때문에 식후혈당 수치는 더불어 개선된다. 기력이 좋아지면 식후 걷기 운동으로 추가적인 식후혈당을 감소시킬 수 있다.

환자 보호자들은 아침 한 번의 혈당측정에 기저인슐린 주사와 한 알의 약제로 혈당이 안정적으로 조절될 수 있다는 것에 만족도가 높다. 2013년 Lancet지에 실린 연구 결과에서도 70세 이상의 당뇨병 환자(평균 75세)에서 여러 가지 약제를 사용함에도 혈당이 조절되지 않는 경우에 linagliptin을 추가로 투여해 약 0.64%의 당화혈색소의 감소 효과를 보였다. 저혈당을 비롯한 부작용은 위약 대비 증가하는 양상을 보였지만, 설폰요소제를 복용하지 않는 환자들을 대상으로 분석해보면 저혈당 발생률이 오히려 적었다.

결론
저용량의 기저인슐린과 DPP-4 억제제의 병합 요법은 다제의 약제 복용을 하는 노인 환자에서도 사용해 볼 수 있는 좋은 병합 치료로 생각된다. 주위 가족들의 지지 치료 및 자가혈당 모니터링을 같이 하는 것이 효과 및 안전성을 위해서 중요할 것으로 생각된다.