미국의 지질가이드라인이 다시 복잡한 해석을 요구하고 있다. 크게 변한 것은 없다. 다만 명확한 얼굴선을 위해 바탕에 색조를 입히다 보니 간편·실용적이었던 그림이 다소 난해한 모습으로 회귀했다.

지난해 새로운 지질가이드라인을 발표한 미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)는 올해 7월 1일자 JACC 2014;63:2889-2934 오프라인판에 해당 내용을 공식게재했다. ACC의 설명에 따르면, 이 프린트판에는 몇 가지 "주목할 만한 업데이트(notable update)"가 새롭게 실렸다.

내용이 수정된 것은 아니고, "독자들이 가이드라인을 보다 쉽게 해석할 수 있도록 표(핵심 권고사항)와 그림(스타틴 치료 알고리듬)을 보강한 것"이다.

이전 발표내용에서 권고안과 알고리듬은 간편과 실용을 내세운 미국 지질가이드라인의 얼굴 격이라 할 수 있었다. 그런데 전체 내용을 이 얼굴에 집약시켜 설명하다 보니, "부정확한 인상(inaccurate impression)"를 줄 수도 있었다는 설명이다.

"가이드라인 상으로는 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험이 7.5% 이상인 모든 사람들이 스타틴 치료를 받아야 하는 것이냐"는 질문이 대표적이다. ACC는 이러한 오해를 바로 잡기 위해 '핵심 권고사항'을 새롭게 수록하고, '알고리듬'을 보강했다.

△핵심 권고사항

'ASCVD 위험감소를 위한 지질치료의 핵심 권고사항 요약본'은 이전 발표내용에는 없었던 것으로, 가이드라인의 메세지를 쉽고 명확하게 전달하기 위해 새롭게 만들어졌다. 내용 상 변한 것은 없지만, 전체에 분산돼 있는 권고안 가운데 Class I에서 IIa, IIb에 이르기까지 중요한 내용들을 전면에 배치하면서 가이드라인의 얼굴을 그렸다.

스타틴을 통해 혜택을 볼 수 있는 4개그룹을 제시하고, 이들에 대한 치료전략을 권고하고 있는 것은 동일하다. 권고안이 크게 달라진 것은 없다는 것이다.

다만 LDL-C 저하기전의 비스타틴계 약물, ASCVD 저위험군에서 세분된 환자그룹, 심부전·신장질환 환자 등에 대한 권고안이 핵심사항에 담긴 것이 눈에 띈다.

①ASCVD가 있는 75세 이하 남·여에서 금기사항이 없는 한 고강도 스타틴 요법, 75세 초과 연령대에는 중강도 스타틴 요법을 권고했다.

②ASCVD는 없지만 LDL-C가 190mg/dL 이상인 경우에도 21세 이상부터 고강도 스타틴 요법을 통해 LDL-C를 적어도 50% 낮추도록 했다. 이 부분에서 주목되는 대목은 "추가적인 LDL-C 감소를 위해 LDL-C를 낮추는 비스타틴계 약물의 사용을 고려할 수도 있다(Class IIa)"는 내용이다.

애초에 ACC와 AHA는 지질치료에 있어 비스타틴계 약물의 적용과 관련해 "무작위·대조군 임상연구(RCT)가 희박하고, 보고된 연구에서도 ASCVD 위험감소와 관련한 유의한 추가혜택을 입증할 수 없었다"며 "ASCVD 예방에 비스타틴계 약물의 사용을 지지하는 근거가 낮다"고 밝힌 바 있다.

③40~75세 연령대로 ASCVD가 없으면서 LDL-C가 70~189mg/dL인 환자들에서는 당뇨병 유병자일 경우 10년내 ASCVD 발생위험이 7.5% 이상이면 고강도 스타틴 요법을, 7.5% 미만이면 중강도 스타틴 요법을 적용하는 것이 타당하다는 내용도 그대로다.

다만 전체 권고안에는 "당뇨병 환자에서 40세 미만이거나 75세 초과, 또는 LDL-C 70mg/dL 미만인 경우에 ASCVD 위험감소 혜택과 부작용 위험을 고려해 스타틴 치료를 결정해야 한다(Class IIa)"고 언급하고 있지만, 핵심사항에는 포함되지 않았다.

④ASCVD와 당뇨병이 없으면서 LDL-C는 70~189mg/dL인 45~75세 연령대 그룹에게는 ACC와 AHA가 제시한 심혈관질환 위험도 평가상 10년내 ASCVD 발생위험이 7.5%를 넘으면 중강도 또는 고강도 스타틴 치료를 시작하도록, 5~7.4%인 경우는 중강도 스타틴 치료를 고려하도록 한 것도 역시 변화는 없다.

미국 지질가이드라인에서 가장 혼선을 초래한 부분이었는데, 권고안 핵심사항은 이 부분에 대해 많은 설명을 할애하고 있다.

가이드라인은 여기에 더해 "LDL-C가 190mg/dL 미만이면서 40세 미만이거나 75세 초과 연령대인 경우, 또는 ASCVD 10년내 발생위험도가 5% 미만인 경우에도 스타틴 요법을 선택적으로 고려할 수도 있다(Class IIb)"는 내용을 핵심 권고안에 포함시켰다.

마지막으로 "NYHA class II~IV인 심부전 환자 또는 지속 혈액투석 환자에서 스타틴 요법이 권고되지 않는다"는 내용도 핵심사항으로 언급됐다.

△스타틴 치료 알고리듬

이상의 핵심 권고안들을 한 눈에 볼 수 있도록 그림으로 정리한 것이 알고리듬이다. 이 흐름을 따라가면 4개 스타틴 혜택그룹에 대한 임상치료를 쉽게 적용할 수 있다는 것이다.

지난해 발표된 가이드라인은 1개의 기본 알고리듬(I)과 2개의 세부 알고리듬(II, III)을 각각 분리해 제시했다. 복잡한 구조를 조금이라도 간편화시키기 위한 방편으로 이해된다. ACC가 "부정확한 인상을 야기할 수 있다"고 적시했던 부분은 알고리듬 I의 ASCVD 저위험군에 대한 부분이다.

본래의 알고리듬 I은 4개 스타틴 혜택그룹의 마지막 단계, 즉 ASCVD와 당뇨병이 없으면서 LDL-C는 70~189mg/dL인 40~75세 연령대그룹에게 ASCVD 10년내 발생 위험도가 7.5%를 넘으면 중강도 또는 고강도 스타틴 치료를, 그렇지 않으면 "스타틴을 통한 ASCVD 예방혜택이 덜 명확하다"며 "ASCVD 위험에 영향을 미치는 여타 요인, 위험 대비 혜택, 환자의 스타틴 치료 선호도 등을 고려해 스타틴 요법을 선택한다"고 했다. 이어 알고리듬 III에 '그렇지 않은 경우'에 대한 치료전략을 세부적으로 제시했다.