원인불명의 뇌졸중이 발생했던 환자에서 심방세동 발견율을 높이기 위해서는 보다 장기적인 모니터링 전략이 필요하다는 주장이 힘을 얻고 있다.
최근 New Enlgland Journal of Medicine(온라인판 2014년 6월 26일자)에는 잠복성 뇌졸중 환자를 대상으로 기존의 심전도 모니터링 기법과 장기간 모니터링 기법을 비교·평가한 2개의 연구 결과가 나란히 게재됐다.
캐나다뇌졸중네트워크(CSN)가 주도한 EMBRACE 연구와 미국 의료기기 회사인 메드트로닉의 후원으로 진행된 CRYSTAL AF 연구로, 상세 기법에서 차이를 보이긴 하지만 두 연구 모두 기존보다 적극적인 심전도 모니터링을 시행한 그룹에서 심방세동 발견율이 높다는 데 결론이 모아졌다.
심방세동은 재발성 뇌졸중의 주요 원인으로 항응고요법을 통해 충분히 예방이 가능하므로 조기발견 및 치료가 매우 중요하지만 대개 발작성으로 일어나 증상이 없는 경우가 많으므로 통상적인 치료 시에는 발견되지 못하는 경우가 많다.
현행 가이드라인에서는 허혈성 뇌졸중 환자에서 최소 24시간 심전도 모니터링을 시행할 것을 권고하고 있지만 가장 효과적인 모니터링 기간과 방법은 확립되지 않았고, 환자들 중 20~40%는 진단평가 후에도 뇌졸중의 발생 원인이 명확하게 밝혀지지 않고 있다.
△ EMBRACE 연구
"외부 기기 이용 30일 추가 모니터링 시 심방세동 발견율 5배↑"
EMBRACE 연구팀은 최근 6개월 이내 잠복성 허혈성 뇌졸중이나 일과성허혈발작(TIA)이 발생했던 55세 이상의 환자 572명을 두 군으로 나눠 각각에서 24시간 표준 모니터링 또는 외부 기기를 이용한 30일 추가 모니터링을 시행했다(NEJM 2014;370:2467-2477).
1차 종료점은 무작위 배정 90일 내에 30초 이상 지속되는 심방세동이 새롭게 발견된 경우로 정했고, 2차 종료점으로 2.5분 이상 지속되는 심방세동이 발견된 경우와 90일째 항응고 상태를 함께 평가했다.
연구 결과 30초 이상 지속되는 심방세동은 추가 모니터링을 시행한 그룹 280명 중 45명(16.1%)과 표준 모니터링을 시행한 그룹 277명 중 9명(3.2%)에서 발견됐다. 마찬가지로 2.5분 이상 지속되는 심방세동도 각각 28명(9.9%)과 7명(2.5%)에서 발견돼 30일간 추가 모니터링을 한 그룹에서 심방세동 발견율이 5배 이상 높았다.
또한 90일간 항응고제 처방 비율은 추가 모니터링 그룹에서 18.6%(280명 중 52명)로 표준 모니터링 그룹(279명 중 31명, 11.1%)에 비해 2배 가량 높았다.
주연구자인 David J. Gladstone 교수(토론토의과대학 써니브룩 건강과학센터)는 "심방세동의 조기발견을 위해서는 일회적인 24시간 홀터모니터링 결과에 의존해서는 안 되고, 보다 장기적인 심전도 모니터링이 요구된다"며 "항응고 상태를 유지하고 있는 환자수가 유의하게 증가했다는 데서 환자관리에 임상적으로 유의미한 변화가 일어났음이 시사된다"고 말했다.
△ CRYSTAL-AF 연구
"삽입형 모니터 이용한 그룹에서 심방세동 발견율 6~7배 높아"
CRYSTAL-AF 연구에서는 잠복성 뇌졸중 환자 441명을 대상으로 삽입형 심장모니터(ICM)를 이용한 장기 모니터링이 표준 모니터링에 비해 심방세동을 발견하는 데 효과적인지 알아봤다(NEJM 2014;370:2478-2486).
연구팀은 24시간 이상의 심전도 모니터링에서 심방세동이 발생하지 않았던 40세 이상 환자를 ICM 그룹과 대조군으로 나눴고, 최대 12개월동안 30초 이상 지속되는 심방세동이 처음 발견되기까지 걸린 시간을 평가했다.
6개월의 추적 관찰기간 동안 심방세동이 발견된 환자는 ICM 그룹에서 19명(8.9%), 대조군에서 3명(1.4%)으로 ICM을 이용한 환자에서 6.4배 높았고(95% CI, 1.9-21.7; p<0.001), 12개월째 평가한 심방세동 발견율 역시 ICM 그룹에서 12.4%(29명)로 대조군(2.0%)보다 7배 이상 높았다(HR, 7.3; 95% CI, 2.6-20.8; p<0.001).
한편 두 연구의 관련 평론을 작성한 Hooman Kamel 교수(웨일코넬의과대학)는 "무증상 심방세동은 뇌졸중 재발에 대한 조절 가능한 위험요인이므로 특별히 고위험군 환자에서는 철저하게 예방돼야 한다"면서 "잠복성 뇌졸중 또는 일과성허혈발작을 경험한 대부분의 환자들은 최소 몇 주간에 걸친 심전도 모니터링을 시행해야 한다"고 강조했다.
또한 "삽입형 심전도 모니터를 이용하지 않더라도 EMBRACE 연구와 같이 외부 기기를 이용하는 방법이 비침습적이고 비용 경제적이라는 측면에서 효과적일 수 있다"며 "심방세동이 발견된 환자에서는 뇌졸중의 이차예방을 위해 기존 항혈소판제에서 항응고제로의 변경이 권고된다"고 덧붙였다.